深度解析医学证据，DeepEvidence为你支撑决策

患者，女性，61岁，身高160 cm，体重52.5 kg，体重指数（BMI）20.5 kg/m²。既往有肝内胆管癌切除病史，因"咳嗽、发热2周，咳胆汁样痰5 d"急诊入院。患者数月前因肝内胆管癌行根治性切除术，术后恢复良好，出院后定期随访。2周前无明显诱因出现咳嗽伴低热，自行口服抗生素治疗后症状无明显改善。5 d前开始出现胆汁样痰液，每日量约50~100 ml，同时伴随胸闷、气短不适。

入院时生命体征：窦性心动过速，心率（HR）145次/min，体温38.0°C，呼吸频率18次/min，血压111/73 mmHg，吸空气下脉搏血氧饱和度（SpO₂）为94.8%。肺部听诊可闻及双肺粗湿啰音，无明显哮鸣音。

影像学检查：肝胆胰区增强计算机断层扫描（CT）血管成像明确了支气管胆管瘘（Bronchobiliary Fistula, BBF）的位置。腹部CT示肝右叶术后改变，切缘旁肝实质见稍低密度灶，部分肝内胆管扩张伴积气，右侧心膈角及肝门区多发淋巴结肿大，肝内病灶累及膈肌，符合BBF影像学表现。胸部CT显示双侧肺炎，右下肺可见空洞形成。

实验室检查：血常规示白细胞计数3.42×10⁹/L，中性粒细胞百分比77.9%，红细胞计数2.79×10¹²/L，血红蛋白82 g/L，血细胞比容24.6%，提示白细胞减少、轻度贫血；肝肾功能电解质示白蛋白37.2 g/L，存在低蛋白血症；C-反应蛋白（CRP）29.58 mg/L，显示炎症标志物升高。乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性（>250.00 IU/ml）。动脉血气分析（吸空气）示：乳酸（Lac）2.4 mmol/L，动脉血CO₂分压（PaCO₂）31.2 mmHg，动脉血O₂分压（PaO₂）70.7 mmHg。凝血功能示D-二聚体3900 μg/L FEU，显著升高。痰培养检测出大量产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）大肠埃希菌（ESBLs⁺Eco），为多重耐药菌株。

术前诊断：肝内胆管癌；BBF；肺部感染；胆道感染；低蛋白血症。拟行手术：剖腹探查+支气管胆管瘘修补术。麻醉风险评估：美国麻醉医师协会（ASA）分级III级。

支气管胆管瘘是胆道系统与支气管树之间形成的病理性罕见异常通道，该病最早由Peacock等于1850年首次报道。由于胆汁可经瘘管逆流进入支气管树，患者多表现为咳嗽、发热、咳胆汁样痰等典型症状，病情严重者可进展为呼吸功能衰竭。BBF患者的围术期麻醉管理存在多重难点和挑战，主要包括以下几个方面：

1. 呼吸系统风险

（1）极高的误吸风险

瘘管会造成胆汁与消化液返流至气道，容易引发吸入性肺炎、肺不张甚至窒息。本例患者痰培养提示多重耐药菌感染，术中若发生误吸，将显著加重肺部感染，甚至诱发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。插管过程中，可见右支气管腔内涌出大量黄绿色胆汁样分泌物，证实了误吸风险的现实存在。

（2）通气/血流比例失调

胆汁所致肺损伤主要通过两大途径发生：一方面，胆汁可直接损伤气道上皮细胞，启动局部炎症级联反应，增加肺泡通透性，引发渗出性水肿与气体弥散功能障碍；另一方面，胆汁可诱发肺微循环紊乱，加重肺内分流与死腔通气，进而导致通气/血流比例严重失衡，影响氧合交换。

（3）肺不张与低氧血症

患者术前已合并双侧肺炎，右下肺可见空洞形成，肺储备功能显著下降。麻醉药物可进一步抑制呼吸中枢，肌肉松弛剂可导致膈肌功能丧失，加之平卧位手术体位，均会加重肺不张和低氧血症的风险。

2. 循环系统风险

（1）血流动力学剧烈波动

患者多合并黄疸、低蛋白血症，术中易出现低血压、心律失常等血流动力学波动。本例患者入院时即存在窦性心动过速（HR 145次/min），提示机体处于应激状态，循环储备有限。

（2）容量管理困难

患者存在低蛋白血症（白蛋白37.2 g/L），毛细血管通透性增加，液体容易渗漏至组织间隙。若补液过多，可加重肺水肿及返流误吸相关肺损伤；若补液不足，则可能导致低血容量、组织灌注不足，甚至急性肾损伤。

（3）凝血功能障碍

本例患者D-二聚体显著升高（3900 μg/L FEU），提示存在高凝状态或弥散性血管内凝血（DIC）风险。肝胆手术本身创伤大、出血多，凝血功能异常将进一步增加术中出血风险。

3. 内环境紊乱风险

（1）胆道感染与脓毒血症

胆道感染可进一步发展为脓毒血症，叠加电解质紊乱会显著加重病情。本例患者入院时体温38.0°C，CRP显著升高，已存在明确感染征象。

（2）电解质与酸碱失衡

患者术前动脉血气分析示乳酸2.4 mmol/L，存在代谢性酸中毒倾向。术中若再合并低灌注，可迅速进展为严重酸中毒，影响心血管功能及药物代谢。

（3）低血糖或高血糖

应激状态下糖代谢紊乱常见，术中需密切监测血糖，避免低血糖导致脑损伤或高血糖加重感染。

4. 手术相关风险

瘘管修补手术过程中可能对气道及主要血管产生压迫或损伤，进一步增加麻醉期间呼吸与循环管理的复杂程度。本例术中行广泛肝肿瘤姑息性切除术，肿瘤累及肝IV段及腔静脉旁尾状叶，手术难度大、时间长（约5 h），对麻醉管理提出了更高要求。

针对这类患者，我们应当怎么应对？

针对BBF患者的高风险特征，术前应制定全面、细致的预案，本例采用多学科联合诊疗（MDT）模式，以术前优化、术中协作、术后管理为核心构建综合诊疗路径。

1. 术前评估与优化

（1）心肺功能评估

依据患者术前心电图、超声心动图、肺功能测定及动脉血气分析等结果，综合评估其心肺储备功能。本例患者心肺储备功能尚可，为麻醉方案制定提供了基础。

（2）感染控制

术前积极控制胆道感染、纠正胆道梗阻。本例术前予广谱抗生素抗感染，并根据痰培养及药敏结果调整方案。感染科指导抗菌药物选择，确保覆盖胆道常见致病菌，动态监测脓毒症相关指标。

（3）营养与内环境纠正

消化内科评估胆道通畅程度，针对低蛋白血症、电解质紊乱予以干预，优化患者术前营养状况与内环境稳定。本例患者术前存在轻度贫血和低蛋白血症，需适当纠正。

（4）凝血功能管理

输血科术前协助纠正凝血功能障碍，为术中潜在出血准备充足血制品。必要时完善血栓弹力图以精准指导凝血功能管理。

2. 气道保护策略

（1）肺隔离技术选择

围绕气道安全制定以双腔气管导管（Double-Lumen Tube, DLT）置入为核心的气道保护策略。选择左侧DLT实现健侧肺隔离，主要因其可实现左肺完全隔离，同时保留患侧右肺吸引通路，最大程度避免胆汁样分泌物污染健侧肺。与支气管封堵器（EB）相比，DLT在肺隔离效果、操作便捷性及术中管理方面更具优势，可实现双肺通气与单肺通气的灵活切换。

（2）快速序贯诱导（RSI）

鉴于患者返流误吸的风险较高，术前在常规禁食禁水的基础上，由外科置入胃肠减压管。麻醉诱导采用RSI，同时将患者置于头高脚低、左侧卧位以降低返流风险，并备好吸引装置。充分预充氧仍是RSI的关键步骤，通过对肺功能残气量进行氮洗出，有效延长安全窒息时限。

（3）纤维支气管镜（FOB）引导

在可吸引FOB引导下进行DLT插管，可直观评估瘘口形态，及时吸除涌出的胆汁样分泌物，确保导管位置准确无误。

3. 血流动力学监测方案

建立完善的血流动力学监测与管理方案，包括：有创动脉血压（IBP）监测；中心静脉压（CVP）监测；每搏量变异度（SVV）和脉压变异度（PPV）实时监测（通过Pulsion监测系统）；脑电双频指数（BIS）监测麻醉深度。

4. 药物选择预案

优先选用肝毒性较低的麻醉药物。诱导药物选用舒芬太尼、依托咪酯和阿曲库铵；维持采用丙泊酚和瑞芬太尼靶控输注，联合吸入七氟烷。术中静脉给予地塞米松10 mg，并持续泵注右美托咪定。

如果发生紧急情况，如何处理？

1. 返流误吸的紧急处理

预防措施：

术前置入胃肠减压管；RSI诱导，头高脚低、左侧卧位；备好负压吸引装置；FOB引导下插管，及时吸除分泌物。

发生误吸时的处理：

立即头低脚高位，吸引口咽部及气道内反流物；FOB检查气道，吸除支气管内胆汁及胃内容物；必要时用生理盐水支气管灌洗；调整通气参数，增加PEEP，改善氧合；给予糖皮质激素减轻炎症反应；根据情况调整抗生素方案，覆盖厌氧菌；若发生严重低氧血症，考虑体外膜肺氧合（ECMO）支持。

2. 严重低氧血症的处理

识别与评估：

持续监测SpO₂、PaO₂/FiO₂比值；若SpO₂<92%或PaO₂/FiO₂<300 mmHg，立即干预。

处理措施：

检查DLT位置，排除导管移位；

FOB吸除气道分泌物；

实施肺复张操作；

个体化PEEP滴定：初始PEEP设为5 cmH₂O，每5~10分钟递增2~3 cmH₂O，关键监测指标包括SpO₂≥92%、PaO₂/FiO₂比值≥300 mmHg、肺顺应性持续改善。若出现MAP<65 mmHg、CVP>18 cmH₂O或气道峰压>35 cmH₂O，立即终止滴定并将PEEP下调2 cmH₂O

若OLV期间氧合仍无法维持，短暂恢复双肺通气；

患侧肺持续气道正压（CPAP）通气；

调整吸入氧浓度，必要时纯氧通气。

3. 血流动力学不稳定的处理

低血压处理：

快速评估容量状态（SVV、PPV、CVP）；

若SVV>13%或PPV>15%，提示容量反应性阳性，予限制性补液；

将CVP控制在5~8 cmH₂O，避免液体过量；

必要时使用血管活性药物（去甲肾上腺素、多巴胺等）；

排除活动性出血，必要时输血。

心律失常处理：

纠正电解质紊乱（特别是钾、钙、镁）；

维持适当麻醉深度，避免过浅或过深；

根据心律失常类型给予相应药物治疗；

持续心肌缺血监测。

4. 大量出血的紧急处理

预防措施：

术前备足血制品（悬浮红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板等）；

术中持续监测血常规、凝血功能；

必要时血栓弹力图指导凝血功能管理。

发生大出血时：

快速输血、补液，维持循环稳定；

积极纠正凝血功能障碍；

与外科团队紧密配合，明确出血点；

必要时采用控制性降压减少出血；

若出血无法控制，考虑损伤控制性手术策略。

5. 胆道感染加重/脓毒症休克的处理

识别：

体温持续升高或出现寒战；

乳酸进行性升高；

血压下降，需血管活性药物维持；

尿量减少。

处理：

留取血培养及分泌物培养；

广谱抗生素覆盖革兰阴性菌、厌氧菌及肠球菌；

积极液体复苏，维持组织灌注；

使用血管活性药物维持MAP≥65 mmHg；

必要时给予糖皮质激素；

胆道引流（PTCD或手术引流）。

6. 体温异常的处理

低体温预防与处理：

所有静脉输液经加温装置预热；

使用保温毯、暖风机维持体温；

监测鼻咽或食管温度；

低体温可加重凝血功能障碍、延长麻醉药物代谢，需积极纠正。

麻醉结束时管理要点：

1. 拔管策略

待自主呼吸充分恢复、血流动力学稳定后，予阿托品联合新斯的明拮抗肌松，顺利拔除气管导管。拔管前需确认：

气道分泌物已有效清除；

氧合状况良好（SpO₂>95%，吸空气或低流量吸氧）；

意识清醒，保护性反射恢复；

血流动力学稳定。

2. 多模式镇痛

开胸或上腹部切口所致疼痛易影响患者有效咳嗽及肺复张效果，因此术后采用多模式镇痛方案：在肋间神经阻滞区域镇痛的基础上，联合静脉自控镇痛（PCIA），既实现精准镇痛，又为呼吸功能恢复创造条件。

3. 积极呼吸道管理

术后实施积极气道廓清管理，包括鼓励患者早期下床活动、指导深呼吸训练，并在充分镇痛前提下协助有效咳嗽排痰，减少呼吸道分泌物潴留，降低肺不张及肺部感染的发生风险。

4. 持续抗感染治疗

术后持续予哌拉西林—他唑巴坦静脉输注，同时根据术中微生物培养及药敏试验结果，及时调整抗菌药物方案，确保抗感染治疗的针对性。

总之，BBF患者的围术期麻醉管理极具挑战，需要完善的术前评估、精细化的术中管理及综合性的术后支持。本病例通过MDT模式整合各科室专业优势，采用DLT实施精准肺隔离、联合个体化肺保护性通气策略，成功保障了患者围术期安全。关键要点包括：

1. 高度重视误吸风险：采用RSI、FOB引导插管、肺隔离技术，最大限度保护健侧肺；

2. 个体化肺保护性通气：根据实时生理参数滴定PEEP，兼顾氧合改善、肺顺应性提升与循环稳定；

3. 目标导向液体管理：以CVP、SVV、PPV为核心指标实施精准容量调控，避免液体过量或不足；

4. 全程血流动力学监测：有创血压、中心静脉压及动态容量反应性指标的综合应用；

5. 多学科协作：麻醉科、肝胆外科、呼吸内科、感染科、输血科等密切配合，构建综合诊疗路径。

病例来自：获得性支气管胆管瘘患者的麻醉管理1例.赵薇,程宝莉.中国临床案例成果数据库

参考文献

[1] 王继涛, 朱震宇, 张绍庚, 等. 近25年我国胆管支气管瘘文献分析：附213例报告[J]. 中国普通外科杂志, 2014, 23(2): 147-152.

[2] 杨维良, 张东伟, 张好刚, 等. 胆管支气管瘘29例临床分析[J]. 中华普通外科杂志, 2011, 26(4): 303-305.

[3] 徐庆祥, 吴亚夫, 施晓雷, 等. 胆管支气管瘘的诊断和治疗[J]. 中华肝胆外科杂志, 2010, 16(1): 70-73.

[4] 胡秋晖, 邱升. 胆管支气管瘘研究进展[J]. 中国实用外科杂志, 2013, 33(3): 228-229.

[5] 王继涛, 孙百军, 张绍庚, 等. 肝癌射频消融术后胆管支气管瘘1例临床分析及文献复习[J]. 肝胆外科杂志, 2014, 22(4): 297-299.

[6] 张志刚, 刘新民, 等. 胆管支气管瘘的治疗：6例报告并文献回顾[J]. 中国微创外科杂志, 2016, 16(1): 42-46.

[7] 衣琳, 金筱泰, 姚永良, 等. 胆囊穿孔和严重肝硬化致支气管胆管瘘[J]. 外科理论与实践, 2011, 16(4): 405-407.

[8] 高友迪, 彭和平, 杨学伟, 等. 内镜逆行胰胆管造影诊治胆管支气管瘘一例[J]. 中华普通外科学文献(电子版), 2020, 14(3): 238-239.

[9] 朱庆丰, 余培东. 肝包虫囊肿胆道支气管瘘22例诊治体会[J]. 肝胆外科杂志, 1999, 7(6): 454-455.

[10] 师天雄, 谭家忠. 胆管-肝包-支气管瘘的诊治体会（附10例报道）[J]. 肝胆外科杂志, 1996(1): 41-42.

[11] 蒋江营. 胆管支气管瘘伴胆囊肝内胆管瘘1例[J]. 中国普通外科杂志, 1995, 4(4): 248-248.

[12] 周天保, 张永杰. 胆总管下段癌ERCP术后并发胆管支气管胸膜瘘1例[J]. 肝胆胰外科杂志, 2008, 20(2): 118-119.

[13] 黄志强, 刘永雄. 肝内胆管结石的外科治疗(40年回顾)[J]. 中国实用外科杂志, 1997, 17(3): 140-142.

[14] 菅志远, 兰明银, 周平, 等. 肝切除在肝内胆管结石治疗中的价值[J]. 中国普通外科杂志, 2013, 22(2): 145-149.

[15] 汪雷, 侯辉, 吴春利, 等. "三线一平面"解剖标记在腹腔镜胆道结石手术中的应用[J]. 中国普通外科杂志, 2016, 25(8): 1100-1104.

[16] 王海东, 徐德征, 刘兵. 肝包虫引起的胆管支气管瘘的诊治[J]. 新疆医学, 1999, 29(4): 217-218.

[17] 孙登群, 龚仁华, 王敬民, 等. 腹腔镜胆囊切除术后表现不典型胆瘘的原因及防治[J]. 中国普外基础与临床杂志, 2008, 15(4): 278-280.

[18] 江宗兴, 戴睿武, 田伏洲, 等. 肝外胆管外伤的损伤控制性手术治疗(附15例报道)[J]. 中国普外基础与临床杂志, 2008, 15(7): 508-510.

[19] 柴乃俊, 蒋泽斌, 赵慧琪, 等. 保留尾状叶肝次全切除治疗肝内胆管结石病[J]. 中国普外基础与临床杂志, 2018, 25(2): 178-183.

[20] 肖卫星, 周君, 顾梦佳, 等. 精准肝切除在肝内胆管结石手术治疗中的应用[J]. 中国普通外科杂志, 2016, 25(2): 191-196.