2018年3月国家医保局设立后，为了有效解决医保基金不规范使用问题，国家医保局按照中央部署，加大了打击骗保的力度，飞行检查与日常巡查、专项检查、重点检查、专家审查一起被作为多形式相结合的医保基金检查制度予以建立和完善。

2019年以来，国家医疗保障局共组织130个飞行检查组，对268家定点医药机构、56家医保经办机构、40家商业保险公司进行检查，查出涉嫌违法违规金额27.72亿元，占近两年追回资金总数的8%。

2021年12月1日，国家医疗保障局发布了关于《医疗保障基金飞行检查管理办法（征求意见稿）》公开征求意见的公告。

未来，医保飞检将更加常态化、规范化，关于医保飞检，医院应该了解哪些关键点，今天小编为您整理了医保飞检相关的知识要点：

01

什么情况下可以实施飞行检查？

医疗保障行政部门可以启动实施飞行检查的情形有五种，包括：

（1）年度工作计划安排的；

（2）举报投诉线索反映医疗保障基金可能存在重大安全风险的；

（3）医疗保障智能监控提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的；

（4）新闻媒体曝光，造成重大社会影响的；

（5）其他需要开展飞行检查的情形。

对于年度工作计划安排的飞行检查，医疗保障行政部门采取“双随机、一公开”的方式组织开展。

此外，因举报投诉、智能监控、新闻媒体曝光等涉及的可能造成重大基金安全风险或造成重大社会影响的，以及保密需要等，可直接开展检查工作。

02

怎样开展飞行检查？

国家医疗保障行政部门负责组织实施全国范围内的飞行检查。省级医疗保障行政部门负责组织实施本行政区域内的飞行检查。此外，省级医疗保障行政部门可以开展联合的、交叉的飞行检查，但应事先向国家医疗保障行政部门备案。

医保飞行检查是如何检查的？

医保飞检主要方式：突击检查

检查时间：约一周左右

检查组成员：检查专家约40人，由医保、财务、信息、临床、第三方公司人员组成

检查分三组：

1.信息组

2.财务组+设备组

3.医学组

医学组一般设三个临床检查组

检查周期：跨度一般2个年度

基础工作：导数据、查资料、  医师、护师访谈 、现场检查

03

医保局“飞行检查”必查清单

1.《医疗机构执业许可证》

①核查医院是否存在超范围开展诊疗项目；

②核查二级及以下医院是否未备案开展“四级手术”；

2.《放射诊疗许可证》及大型医用设备配置许可证

①核查是否存在未取得相关资格证违规开展大型检查；

②核查实际开展时间否早于证书取得时间；

3.医院科室设置

①是否有科室外包；

②部分项目的开展有科室要求（康复科、营养科、儿科等）；

4.在职职工基本信息、执业类别和职称统计表

①依法执业情况（如西医开展中医诊疗）；

②本院职工住院情况（体检住院、虚假住院）；

5.专用设备盘点表

①设备有没有（现在有没有、什么时候购买、什么时候设备）；

②设备够不够（收费数量、设备数量）；

6.药品出入库明细、盘点明细；耗材盘点明细、出入库明细

①现期库存；

②期初库存；

③期末库存；

④期间入库；

⑤收费数量；

⑥盘盈、拼余、出院带药；

⑦特别注意低值耗材：胶片、导丝、导管、球囊、注射器；

7.检验试剂消耗情况表

①消耗数量；

②收费数量；

8.财务报表、科目余额表、序时账

①业务收入（自费部分、医保部分，药品收入、耗材收入）；

②业务支出（药品支出、耗材支出）；

③科目余额（药品资产、药品负债、耗材资产、耗材负债）；

④序时账（入库数量、入库金额、药品支出、应付）；

9.药物临床试验（GCP）项目协议及受试者基本信息

①GCP协议（约定哪些项目由试验机构承担，不能再收费）；

②受试者名单（对应的检查是否收费）；

药品、耗材、仪器使用等一定要注意五个逻辑

①期初库存+期间入库-期末库存=期间出库≥实际出库≥收费数量；

（药品、耗材、试剂）

②期初库存、期末库存：药库账=财务账

③期间入库数量、金额：药库账=财务账（序时账）

④仪器：最大可使用量＞收费数量

⑤（收入+资产+应收）-（支出+应付）＜0

04

飞行检查结果的运用

飞行检查将主要针对医院医保管理问题、一般违法违规问题和严重欺诈骗保问题进行检查等三方面。

01

在医院医保管理问题

医院是否建立了医疗保障基金使用的内部管理制度，有无专门机构或人员负责医疗保障基金使用的管理工作；是否按规定保管医院医保相关的财务账目、会计凭证、处方，治疗检查的记录、费用明细，药品和医用耗材的出入库记录等资料。

02

一般违法违规问题

主要有：分解住院、挂床住院；违反诊疗规范、过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医疗服务；重复收费、超标准收费和分解项目收费；以及将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医疗保障结算等。

03

严重欺诈骗保问题

包括了诱导、协助他人冒名或者虚假就医购药，提供虚假的证明材料，串通他人虚开医药费用票据；通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医疗文书、医学证明、票据凭证等方式骗取医疗保障基金，以及虚构医药服务项目等。

那么，对于飞行检查中所发现的上述问题，其结果如何运用关系到飞行检查的成效。该办法明确了被检省（市）医疗保障行政部门应依法依规对反馈的涉嫌违法违规的不同情形，按照相应权限和程序进行处理，如：

（一）对违反医保服务协议的，交由医保经办机构按照协议约定进行处理；

（二）对违反医疗保障相关法律、法规、规章的，依法作出行政处罚；

（三）对发现中共党员、监察对象，或者定点医药机构、医保行政部门、医保经办机构等单位负责同志的相关涉嫌违纪或者职务违法、犯罪的问题线索，移送纪检监察机关；

（四）对涉嫌违反相关法律、法规、规章，应由其他部门处理的，移送相应部门处理；

（五）其他需要进行处理的情形，按相应规定处理。

此外，针对飞行检查中发现的区域性、普遍性或者长期性存在、比较突出的问题，可以约谈被检查对象所在地医疗保障部门负责人。

Tags： 关于“医保飞行检查” ，你必须知道的那些事儿