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肥胖已成为全球流行病，也是围手术期的重大挑战。内脏脂肪堆积会导致气道管理困难、呼吸力学受损及围手术期发病率升高。区域麻醉（RA）对这类患者具有优势，因其可避免气道操作并提供卓越镇痛。但由于解剖结构扭曲、神经结构位置深以及超声信号衰减，区域麻醉的技术难度显著增加。

2026年6月，A & A Practice刊发来自全印度医学科学研究所麻醉、疼痛医学与危重症科2例Ⅲ级超级肥胖（BMI 50~59.9kg/m²）患者，借助术前CT成功实施区域麻醉。之所以使用术前CT，是因为术前超声探查未能显示任何相关结构。当超声无法清晰显示目标解剖时，术前横断面CT成像可指导进针路径和深度，从而提高这一高难度人群操作的安全性和成功率。

病例

2例超级肥胖患者（BMI分别为55.7kg/m²和57.9kg/m²）均合并重度阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA），呼吸暂停低通气指数（AHI）分别为54.8和60.7，同时患有代谢综合征（血脂及血糖异常、高血压、OSA），分别因肱骨近端骨折和股骨近端骨折拟行切开复位内固定术（ORIF）。两名患者均依赖持续气道正压通气（CPAP），且合并心肌病。动脉血气分析显示轻度呼吸性碱中毒。通过多学科协作，患者的合并症已得到最佳内科治疗。

麻醉医师拟对肱骨骨折患者实施肌间沟阻滞，对股骨骨折患者实施蛛网膜下腔阻滞（腰麻）。备选方案为：肱骨骨折患者采用纤维支气管镜引导清醒插管后全身麻醉，股骨骨折患者采用全身麻醉联合腹股沟上髂筋膜（SIFI）阻滞。由高年资主治医师使用Sonosite EdgeII超声仪，搭配13~6MHz线阵高频探头进行术前超声探查，未能在肌间沟水平显示臂丛神经。同样，使用2~5MHz凸阵低频探头进行脊柱超声检查时，也无法显示后方复合体结构。

麻醉科医师结合放射科报告回顾了术前CT扫描结果。CT量化了皮肤至目标结构的距离和进针路径，并清晰显示了软组织平面、脂肪分布、气道及膈肌位置（图1A、2A、3A）。放射科医师绘制的路径图指导了术中阻滞针的置入。肌间沟阻滞时，患者头颈部体位尽可能与CT扫描时保持一致（头部中立位，最小程度旋转，并采用适当斜坡卧位）（图1B）。CT测量值作为术前参考，用于估算皮肤至目标结构的深度和进针角度。考虑到超级肥胖患者的软组织顺应性及体位微小变化，最终进针和调整过程辅以神经刺激仪引导。

图1肱骨骨折病例

A.CT扫描标记进针路径；B.肌间沟阻滞体位；C.肌间沟阻滞及刺激导管置入；D.高斜坡卧位下手术进行中；E.术后留置导管的患者。

肱骨近端骨折病例

颈部CT显示C6水平皮肤至臂丛神经的距离为7.8cm，同时证实膈肌上移、肺容积减少。患者取斜坡卧位并持续CPAP通气，沿CT预设路径置入100mm刺激针（Pajunk），在神经刺激仪（0.5mA）引导下诱发三角肌收缩，随后置入刺激导管（图1C、D）。当刺激电流为0.6~0.8mA时仍能诱发肌肉收缩，确认导管位置正确。随后注入混合药液：0.5%布比卡因10mL、1.5%利多卡因及地塞米松4mg。

术中因患者基线重度OSA及病态肥胖导致功能残气量降低，持续给予无创通气支持（CPAP）。实施持续呼吸监测（脉搏血氧饱和度及呼气末二氧化碳监测）。制定了气道应急预案，并备齐高级气道设备。术中过程平稳，血流动力学稳定，手术麻醉效果满意，无需追加全身阿片类药物或气道干预。患者全程保持清醒，无呼吸困难主诉。

术后镇痛采用Baxter输注泵以4mL/h的速度持续输注0.1%罗哌卡因12小时，同时给予多模式镇痛：对乙酰氨基酚1g静脉滴注，每8小时1次；曲马多50mg静脉滴注，每6小时1次。患者术后24小时内疼痛数字评分（NRS）为0~3分，无需额外镇痛药物（图1E）。

图2股骨骨折病例

A.CT扫描标记至蛛网膜下腔的进针路径；B.腰麻针在位；C.蛛网膜下腔阻滞时针体进入皮肤的长度。

股骨近端骨折病例

CT显示L4~L5水平皮肤至后方复合体（黄韧带及硬脊膜）的深度为13.2cm（图2A）。根据测量深度，选用22G、150mm uincke腰麻针。使用2~5MHz凸阵探头仅能在9cm深度定位棘突（唯一可可靠识别的标志），但深部结构显示不清。将超声识别的中线结构与CT定义的椎体水平及中线方向进行关联。

以CT测量的深度和进针角度作为术前规划参考，同时考虑体位改变后软组织可能发生的移位。最终进针过程在超声引导下沿CT预设角度和深度进行。在L4~L5间隙置入150mm 2G uincke腰麻针，首次穿刺即见清亮、搏动性脑脊液流出，确认进入蛛网膜下腔，注入0.5%重比重布比卡因3.5mL，阻滞平面达T10，满足手术需求（图2B、C）。术中保持斜坡卧位，继续按基线参数给予CPAP支持（图3B）。手术在腰麻下顺利完成，心血管及呼吸参数稳定。患者无需镇静，也未转为全身麻醉。

术中给予多模式镇痛：静脉注射地塞米松8mg，对乙酰氨基酚1g每8小时1次（每日总量3g）。术后镇痛采用单次超声引导下SIFI阻滞，注入0.2%罗哌卡因50mL。患者采用上述镇痛方案后，术后24小时内NRS评分<4分，无明显疼痛。

两名患者均转入ICU观察24小时，术后第5天顺利出院。

图3 骨骨折病例

A.CT显示膈肌抬高，腹部、胸壁及脊柱后方脂肪堆积；B.术中患者体位及CPAP支持。

 

麻案精析的评述

本文聚焦于临床麻醉中极具挑战性的Ⅲ级超级肥胖（BMI≥50kg/m²）患者群体，系统阐述了术前CT解剖规划联合术中神经刺激/超声辅助的多模态成像策略，成功解决了该人群中常规超声引导区域麻醉失效的临床难题，具有重要的临床指导价值和方法学创新意义。

既往区域麻醉在超级肥胖患者中的失败率高达30%以上，主要原因是脂肪组织导致超声信号严重衰减，深部神经结构无法显影。本研究摒弃了单纯依赖超声的传统模式，创新性地将术前CT作为解剖地图，精准量化皮肤-神经靶点距离（最高达13.2cm）和三维进针路径，为术中操作提供了明确的量化参考，使2例超声完全失效的患者均一次穿刺成功，无任何并发症。

当然，CT并非简单替代超声，而是基于CT术前规划+超声体表定位+神经刺激最终确认的多模态技术体系。这种组合既利用了CT的高分辨率解剖成像优势，又保留了超声的实时性和神经刺激的功能确认优势，有效规避了单一技术的局限性。

超级肥胖患者全身麻醉的气道困难发生率高达50%以上，且术后肺部并发症风险显著升高。本研究通过成功实施区域麻醉，完全避免了气道操作，术中无需镇静或阿片类药物，患者全程清醒，呼吸循环稳定，术后镇痛效果优异（NRS评分<4分），充分体现了区域麻醉在该高危人群中的核心优势。

总之，该研究证实，在超声无法显示目标结构的超级肥胖患者中，联合额外的放射学成像技术可提高区域麻醉的成功率。当常规超声失效时，多模态成像可增强解剖结构辨识度，指导安全有效的进针路径。未来需开展前瞻性研究，评估成像引导技术对超级肥胖人群并发症发生率及阻滞效果指标的影响。

总体而言，本研究为超级肥胖患者的区域麻醉提供了一种全新的、可行的解决方案，打破了"超声失效即无法实施区域麻醉"的传统认知，推动了区域麻醉技术向更精准、更安全的方向发展。尽管存在一定局限性，但其提出的多模态成像理念为解决临床疑难问题提供了重要思路，值得在临床实践中进一步验证和推广。

原始文献：

Diwan S, Dongre H, Gupta A, Sancheti P, Gawai N. Super Obesity and Regional Anesthesia: Enhancing Feasibility Through Multimodal Imaging. A A Pract. 20261;20(6):e02212. doi: 10.1213/XAA.0000000000002212.

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