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摘要:目的探讨单纯应用弹簧圈行脑膜中动脉栓塞(MMAE)治疗复发性慢性硬脑膜下血肿(CSDH)的安全性及有效性｡方法回顾性连续纳入2021年1月至2025年1月青岛市第八人民医院脑科中心收治的单纯应用弹簧圈行MMAE的钻孔引流术后复发性CSDH患者｡收集患者一般及临床资料,包括性别､年龄､临床表现､术前改良Rankin量表(mRS)评分､术前血肿侧别(左侧､右侧､双侧)及术前血肿体积｡所有患者入院后开始口服阿托伐他汀钙片(40mg/次,1次/晚)且均行双侧MMAE,以术中造影脑膜中动脉额支､顶支无血流通过为栓塞完全｡术中观察有无异位栓塞,术后3d内观察体温､肌力等临床表现并复查头部CT评估有无颅内感染､新发脑梗死､新发脑出血等围手术期并发症｡术后1､3､6个月门诊或电话随访,评估患者临床症状是否较术前改善､有无新发神经功能障碍,通过mRS评估神经功能状态,复查头部CT评估血肿体积及是否复发(头部CT血肿体积较前次复查增大)｡有效性指标包括术后6个月患者临床症状较术前改善､mRS评分较术前下降≥1分､血肿体积较术前减少≥50%､无复发｡安全性指标为围手术期并发症发生率< 5.3%｡结果共纳入钻孔引流术后复发性CSDH患者21例,男15例,女6例,年龄56~85岁,中位年龄71(66,75)岁｡单侧血肿14例(左侧9例,右侧5例),双侧血肿7例｡17例患者临床表现为头痛､头晕､乏力或站立不稳,3例表现为言语不清､嗜睡或睡眠增多,1例表现为小便失禁｡21例患者均双侧栓塞完全且无术中及围手术期并发症｡术后6个月所有患者临床症状均明显改善,mRS评分均较术前降低≥1分｡术后6个月8例患者血肿完全吸收,10例患者吸收90%~99%,2例患者吸收80%~89%,1例患者吸收70%~79%｡所有患者术后6个月均未见复发｡10例患者随访至术后12个月以上,其中2例患者随访至术后2年3个月,随访期间均未复发｡结论单纯应用弹簧圈行MMAE可能是治疗复发性CSDH的有效方法,患者围手术期并发症发生率低,远期疗效有待进一步观察｡本研究结果尚待大型､前瞻性研究进一步验证｡

慢性硬脑膜下血肿(chronic subdural hematoma, CSDH)是中枢神经系统常见疾病之一,80岁以上老年人群发病率达127/10万,长期应用抗凝及抗血小板聚集药物可能与其发病率增加有关[1]｡目前,外科手术是治疗CSDH的常用手段,手术方式主要包括开颅血肿清除术､钻孔及锥孔引流术､内镜下血肿清除术[1],但外科手术创伤较大､复发率较高[2]｡随着介入技术的进步,脑膜中动脉栓塞(middle meningeal artery embolization, MMAE)以其创伤小､复发率低等优势成为治疗CSDH的新选择[3]｡目前的栓塞材料主要包括弹簧圈､颗粒材料､Onyx胶和α-氰基丙烯酸正丁酯(α-butyl cyanoacrylate, NBCA)[4]｡研究显示,不同的栓塞材料､栓塞深度与CSDH患者手术前后血肿大小的变化可能无关[5],目前对CSDH栓塞材料的选择尚未形成统一标准[6]｡本研究拟回顾性分析单纯应用弹簧圈行MMAE治疗复发性CSDH的有效性及安全性｡

1 对象与方法

1.1 对象

回顾性连续纳入青岛市第八人民医院脑科中心2021年1月至2025年1月收治的单纯应用弹簧圈行MMAE治疗的复发性CSDH患者｡本研究方案经青岛市第八人民医院医学伦理委员会审核批准(伦理审批号:QBYLL-KY-2025-064)｡所有患者或家属签署了诊疗知情同意书｡

纳入标准:(1)年龄≥18岁;(2)行钻孔引流术后复发的CSDH,即在钻孔引流术后血肿缩小,但后续头部CT显示原血肿部位血肿量较拔除引流管时明显增加,且意识障碍､头痛､头晕､偏瘫等原发症状再次出现或加重;(3)接受单纯弹簧圈MMAE治疗｡

排除标准:(1)造影或栓塞禁忌证;(2)应用除弹簧圈外的其他材料行MMAE｡

1.2 资料收集

收集患者的一般及临床资料,包括性别､年龄､临床表现､术前改良Rankin量表(mRS)评分[7]､术前血肿侧别(左侧､右侧､双侧)及术前血肿体积｡

应用Winning Health TView V6.0.2107影像学软件计算血肿体积,标注测量每层图像的血肿面积乘以层厚为该层血肿体积,所有层面血肿体积之和为最终血肿体积｡

1.3 治疗方法

所有患者均行双侧MMAE｡局部麻醉下采用改良Seldinger穿刺技术穿刺右侧股动脉,置入6F股动脉鞘,超选左(或右)侧颈外动脉,微导丝辅助下Echelon-10微导管进入左(或右)侧脑膜中动脉,超选额支､顶支,分别于两分支内及主干末端依次填入尺寸合适的弹簧圈,直至造影显示该侧脑膜中动脉额支､顶支无血流通过,再超选对侧颈外动脉,微导丝辅助下Echelon-10微导管进入对侧脑膜中动脉,超选额支､顶支后分别于其分支内及主干末端依次填入尺寸合适的弹簧圈,直至造影显示本侧脑膜中动脉额支､顶支无血流通过,双侧栓塞完全,手术结束｡

所有患者入院后开始口服阿托伐他汀钙片40mg/次,1次/晚,直至血肿完全吸收｡

1.4 疗效评估指标

术中观察有无异位栓塞,术后3d内观察体温､肌力等临床表现并复查头部CT评估有无颅内感染､新发脑梗死､新发脑出血等围手术期并发症｡术后1､3､6个月门诊或电话随访,评估患者临床症状改善情况､有无新发神经功能障碍,并通过mRS评估神经功能状态,复查头部CT评估血肿体积及是否复发(头部CT血肿体积较前次复查增大)｡

有效性指标包括术后6个月患者临床症状改善､mRS评分较术前下降≥1分､血肿体积较术前减少≥50%､无复发｡安全性指标为围手术期并发症发生率<5.3%[8]｡

2 结果

2.1 一般及临床资料

共纳入钻孔引流术后复发的CSDH患者21例,男15例,女6例,年龄56~85岁,中位年龄71(66,75)岁｡其中单侧血肿14例(左侧9例,右侧5例),双侧血肿7例｡17例临床表现为头痛､头晕､乏力或站立不稳,3例表现为言语不清､嗜睡或睡眠增多,1例表现为小便失禁｡见表1｡

2.2 有效性及安全性

21例患者均双侧栓塞完全,无术中及围手术期并发症｡所有患者术后血肿相关症状均较术前明显改善,术后6个月mRS评分均较术前降低≥1分｡见表1｡

术后6个月8例患者血肿完全吸收,10例患者吸收90%~99%,2例患者吸收80%~89%,1例患者吸收70%~79%｡所有患者术后6个月均无复发及新发神经功能障碍｡见表1｡10例患者随访至术后12个月以上,其中2例患者随访至术后2年3个月,随访期间均未复发｡

典型病例(患者1) 男,77岁,因“右侧肢体活动障碍伴言语不清”于2024年11月16日入住青岛市第八人民医院脑科中心｡患者于入院前8h无明显诱因出现右侧肢体活动障碍逐渐加重,入院前2h出现言语不清｡入院前1个月头部外伤史,入院前2年半脑梗死病史,无明显遗留症状｡无吸烟､饮酒史,无相关疾病家族史｡入院神经系统体格检查:意识模糊,自动睁眼,可发音,语言表达及理解差;刺激肢体定位,格拉斯哥昏迷量表评分11分;额纹正常,鼻唇沟对称;双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏;四肢肌张力正常,右侧肢体肌力Ⅱ级,左侧肢体肌力Ⅴ级;生理反射存在,Babinski征阴性;入院mRS评分4分｡2024年11月16日入院头部CT可见左侧硬脑膜下血肿(图1a),急诊行左侧硬脑膜下钻孔引流术｡2024年11月17日复查CT血肿体积较术前明显减小(图1b),患者意识清楚､言语改善､右侧肢体肌力恢复至Ⅴ级｡2024年11月24日复查头部CT左侧硬脑膜下血肿部分残留(图1c),患者症状进一步改善,意识清楚､言语流利､右侧肢体肌力Ⅴ级,病情好转出院｡2024年11月29日患者再次出现言语不清,右侧肢体肌力Ⅳ级,复查头部CT示左侧硬脑膜下血肿复发(图1d)｡2024年12月2日局部麻醉下行MMAE治疗,术中应用Echelon-10微导管(150cm;美敦力,美国)在微导丝辅助下超选右侧脑膜中动脉走行及分支,应用通桥凤®弹簧圈(归创通桥)先后栓塞右侧(3mm×8cm2枚､3mm×6cm1枚)､左侧(3mm×8cm1枚､3mm×6cm2枚)脑膜中动脉额支､顶支及部分主干(图1e,1f)｡术中未出现异位栓塞,术后3d患者言语稍改善,右侧肢体肌力Ⅴ^-级,无新发脑梗死､脑出血等围手术期并发症｡2024年12月5日出院｡2025年1月10日复查头部CT示血肿较MMAE术前明显吸收(图1g),患者意识清楚､言语流利､四肢肌力Ⅴ级｡2025年4月19日(MMAE术后5个月)复查头部CT示血肿完全吸收(图1h),患者原症状未再发作,无新发神经功能障碍,mRS评分0分｡

3 讨论

CSDH通常首选外科治疗,以钻孔引流术最为常见,对于血肿量大､占位效应明显､中线明显偏移的患者,外科手术可尽快减少血肿､减轻占位效应,挽救患者生命[9]｡但外科手术仅可清除血肿本身,未能改善血肿成因,如炎性反应､血管增生､慢性渗血等[10],术后复发率较高[2]｡研究显示,钻孔引流术后CSDH复发患者再次行钻孔引流术后的60周内复发比例达6/13[11]｡顾尧等[12]的Meta分析纳入了8项研究共1482例CSDH患者,其中栓塞组318例(栓塞材料包括聚乙烯醇､明胶海绵颗粒､NBCA和弹簧圈),传统手术(钻孔引流术或开颅血肿清除术)组1164例,结果显示,传统手术组治疗失败(术后血肿复发)率高于栓塞组[23.02%(268/1164)比5.03%(16/318); RR=-1.28,95% CI: -2.09~-0.47,P<0.05],栓塞组再次手术干预率低于传统手术组[3.61%(10/277)比16.91%(160/946); RR=-1.59,95% CI: -2.27~-0.91,P<0.05],栓塞组治疗相关并发症(急性卒中､失明､新发神经功能丧失)发生率与传统手术组比较差异无统计学意义[6.19%(12/194)比12.09%(96/794);RR=-0.40, 95% CI:-0.93 ~ 0.13,P=0.13]。

一项研究纳入20例行外科钻孔引流术后复发的单侧CSDH患者,并随机抽取同期行外科钻孔引流术后未复发的20例CSDH患者作为对照,通过三维时间飞跃法MR血管成像(MRA)及超选择性脑膜中动脉造影中C臂CT扫描获取脑膜中动脉直径(三维时间飞跃法MRA原始轴位图像上于棘孔远端测量两侧脑膜中动脉的最大信号强度)､相对血流速度(患侧与健侧信号强度比值为患侧脑膜中动脉相对血流速度)及血肿外膜强化评分(无明显血肿外膜强化为1分,血肿外膜明显强化为2分,血肿内､外膜均明显强化为3分;血肿外膜强化与血肿外膜血供更丰富､脑膜中动脉相对血流速度更快有关),结果显示,外科钻孔引流术后复发患者[平均复发时间1.2(0.5~2.0)个月]患侧脑膜中动脉直径[(1.55±0.45)mm比(1.32±0.36)mm, P=0.028]､相对血流速度[(1.45±0.23)比(1.23±0.26),P=0.001]及血肿外膜强化评分[(2.25±0.55)分比(1.60±0.68)分,P=0.002]均高于未复发患者,表明外科钻孔引流术后复发患者血肿外膜血供更丰富,脑膜中动脉血流速度更快､直径更粗[13]｡

针对CSDH的发病机制,MMAE可直接栓塞责任血管,有效降低CSDH复发率｡Ironside等[3]纳入20项研究共1416例CSDH患者进行Meta分析,结果显示,MMAE组复发率低于传统手术(钻孔引流)组[5.5%(39/714)比26.7%(140/524),P=0.02],且两组院内并发症发生率差异无统计学意义[1.7%(12/718)比4.9%(34/698),P=0.55]｡Haldrup等[14]纳入8项研究共191例CSDH患者进行Meta分析,结果显示,对于原发性(119例)和复发性(72例)CSDH患者行MMAE治疗的复发率分别为4.1%(95%CI: 1.4%~11.4%)和2.4%(95%CI:0.5% ~ 11.0%),较钻孔引流术(11.7%)､开颅引流术(19.4%)､螺旋钻开颅术(28.1%)更低｡Dian等[15]纳入888例CSDH患者,结果显示,MMAE组术后90d复发率低于手术引流组[3.5%(7/200)比23.5%(162/688),P=0.01],且MMAE组围手术期并发症(癫痫发作､伤口感染､脑梗死､脑出血､心绞痛､谵妄等)发生率与手术引流组差异无统计学意义[5.0%(10/200)比5.5%(38/688),P=0.59]｡

仅行MMAE可能适用于临床症状较轻､血肿体积小､中线偏移<1cm的CSDH患者[16]｡本研究中,部分患者表现为意识障碍(嗜睡)､术前mRS评分≥4分,经MMAE治疗后血肿吸收较快,疗效良好｡

脑膜中动脉起自上颌动脉,经棘孔入颅后分为前､后两支,前支(即额支)沿蝶骨大翼走行,供应额､顶叶硬脑膜,后支(即顶支)分布于顶骨内面,覆盖颞叶和枕叶区域[17]｡研究显示,35例CSDH患者(共41侧血肿)中同时栓塞脑膜中动脉前､后支的患者在随访终点时[平均随访(120±75)d]血肿完全消退比例高于单支栓塞(22/29比4/12,P=0.01),且应用不同栓塞材料[包括Onyx胶､颗粒栓塞剂､NBCA和(或)弹簧圈]栓塞血管的近端及末梢(25侧)或单纯栓塞近端(16侧)血肿大小(经头部CT测量)较术前减小的差异无统计学意义[(13.2±5.0)cm比(11.8±4.8)cm,P= 0.36][5]｡脑膜中动脉额支到达凸面,随冠状缝至中线与眼动脉筛前动脉发出的镰前动脉吻合,并与对侧脑膜中动脉分支跨中线吻合[17]｡因此,仅栓塞病变侧脑膜中动脉仍可因对侧吻合支供血引起CSDH复发｡故本研究中无论单侧或双侧血肿均行双侧脑膜中动脉的前､后两支及部分主干栓塞治疗,结果显示,所有患者在随访期间均未复发｡

MMAE的常用材料包括聚乙烯醇颗粒､明胶海绵颗粒､Onyx胶､NBCA等,上述栓塞材料的栓塞效果无明显差异[5]｡颗粒材料在X线下不显影,栓塞过程中控制性较差,易影响栓塞效果;明胶海绵颗粒可被组织吸收,存在栓塞血管再通可能;NBCA因其具有黏附性,对术者的操作熟练程度要求较高;Onyx胶的有机溶剂二甲基亚砜具有一定血管毒性,注射过程中可能会引起血管痉挛,且患者疼痛感明显,需在全身麻醉下操作[18]｡弹簧圈栓塞在局部麻醉下即可操作,有利于术中更加直观地监测患者视力､肌力､语言等情况,栓塞过程中患者不适感较轻,且术中显影清晰､无溢出风险,可实现永久栓塞｡本研究中,所有患者术后6个月随访血肿吸收率均在70%以上,且38%(8/21)的患者血肿完全吸收｡所有患者在随访期间均未出现新发神经功能障碍,术后6个月内均未复发,临床症状较治疗前均明显缓解,mRS评分均较术前下降≥1分｡

目前MMAE治疗复发性CSDH,尤其是单纯应用弹簧圈进行栓塞的研究较少且样本量较小,在适应证､栓塞时机及其作为首选治疗方案的有效性等方面仍未形成共识[4],本研究结果尚待大规模､前瞻性研究进一步验证｡