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尽管腺样体扁桃体切除术后的疼痛在青春晚期儿童中更显著，年龄较小的儿童也会抱怨疼痛，这种疼痛可持续到术后第二周。腺样体扁桃体切除术后疼痛会影响儿童的生活功能，并伴有心理情绪困扰，12-16%儿童因疼痛或脱水而至少一次再次就诊。导致该手术术后疼痛的因素包括术前教育不足、镇痛药物处方不当、不遵医嘱用药以及镇痛受体功能相关的遗传差异。

腺样体扁桃体手术的常见适应症是阻塞性通气障碍，该疾病包括一系列症状：打鼾、睡眠中断及睡眠期间反复发作低氧血症。碎片化睡眠和慢性间歇性低氧血症均会增加促炎细胞因子，并因此可能增强伤害性感受。事实上，睡眠障碍与血浆C反应蛋白（一种免疫标记物）升高相关，并且其升高程度与阻塞性睡眠的严重程度相关。因此，阻塞性睡眠呼吸障碍可能会加剧腺样体扁桃体切术后的疼痛程度。与之形成对比的是，严重的反复发作的低氧血症增加脑干中阿片类受体的表达，并因此调节疼痛，我们以往已报道过以血氧饱和度标准诊断的重症阻塞性睡眠呼吸暂停患儿对阿片类镇痛药高度敏感。

本文为大家介绍2026年1月发表于BritishJournalAnaesthesia杂志上名为Association between obstructive sleep-disordered breathing severity and pain trajectories after adenotonsillectomy in children: a prospective cohort study的文章。这是一项在2017年12月19日至2018年12月18日期间进行的探索性、前瞻性的单中心队列研究，探索了睡眠呼吸障碍严重度程度与术后疼痛强度及术后镇痛药物使用的关系，并且明确这类患者术后非计划再次就诊的预测因素。

方法

手术过程

术前向家长讲解术后疼痛管理知识，教他们使用术后疼痛量表（PPPM），并要求他们以日记形式记录术后14天内的每日PPPM分数（2次）与使用镇痛药物的次数和剂量。研究者每三天通过短信或电话与家长联系一次，如果PPPM分数连续2次为0则该受试者可退出研究。

术前评估在一个睡眠实验室完成，在术前访视时家长接受了药物与非药物的疼痛管理方法。外科术式为电灼分离包膜外切除术。术前评估McGill血氧评分（MOS）为4分的患儿分别在术中一次与术后两次使用地塞米松（0.3mg/kg），其他麻醉与镇痛管理方案并未统一标准化。患儿在PACU内观察3小时后达到出院标准即离院回家，但是根据氧饱和度标准诊断为重度睡眠呼吸障碍的患儿与3岁以下的患儿术后须在医院观察至少一晚。出院时，家长会收到一本信息手册与外科医生推荐的镇痛方案（如对乙酰氨基酚、布洛芬、吗啡或这些药的组合，定期或按需服用药物）。

受试者

本研究招募了2-12岁、计划接受择期（腺样体）扁桃体切除术的儿童，纳入标准：1）父母可流利使用英语或法语，2）ASA为I-II级，或者由于确诊为重度阻塞性睡眠呼吸障碍ASA为III级。排除标准包括合并神经肌肉疾病、神经系统疾病、紫绀型心脏病、重度肥胖（BMI>35）、颅面部综合症以及神经认知障碍的儿童。

252名儿童的疼痛评分与镇痛药物使用情况的结果被用于重新验证PPPM并发表；317名儿童的手术结果被用于一项定性研究并发表；本研究所分析的数据仅限于245名完成超过术后10天日记的儿童。

测量方法

密西根大学打鼾呼吸困难问卷（STBUR）得分范围为0-5分，分数越高表示阻塞性睡眠呼吸障碍的症状越严重。STBUR问卷分为与睡眠相关呼吸障碍的两个子量表，现简化为含5个项目的STBUR问卷（mSTBUR，table

1）。美国门诊麻醉学会建议将STBUR问卷纳入到计划进行扁桃体切术儿童的术前评估，以识别存在睡眠呼吸障碍和围术期呼吸道不良事件风险的儿童。

另外，以术前夜间血氧饱和度测试结果中的MOS来评估阻塞性睡眠呼吸障碍严重程度，MOS2、MOS3与MOS4分别代表谷血氧饱和度为<90%、<85%及<80%。

结局

疼痛

主要以PPPM评估疼痛，得分范围为0-15。PPPM在2-12岁儿童中的应用已得到验证，并被推荐用于回家后儿童术后疼痛的评估。在我们以往报道的研究中，PPPM得分每增加1分，相当于10分法的疼痛评分增加0.4分。PPPM得分高于6分定义为具有临床意义的疼痛。

镇痛药与阿片类药物的使用

围术期阿片类药物被转换为静脉注射吗啡当量（IVME），同时计算10天内口服吗啡的总剂量与次数。

非计划就诊

包括两个二元结果：1）非计划就诊，2）非计划再次住院。

统计方法

样本量

我们使用假设两组二元数据比较的方法去计算了样本量，采用中等效应量（Cohend=0.5），显著性水平α=0.05，检验功效=90%，以往年度招募的队列中500名患儿的数据为疼痛结果，我们计算出的样本量为128。但是在数据收集过程中，我们发现大量不完整PPPM数据，我们选择不排除这些缺失数据，而是将分析方法变为使用数据驱动的群组轨迹（GBTM）分析。GBTM的样本量计算比较复杂，取决于轨迹群组的数量、每个群组中受试者数量、时间点数量与间隔时间，以及组内和组间变异。总的来说，根据指南，可靠的轨迹模型至少需要每组50-100名受试者。

缺失值

首先，我们检查缺失数据的类型和原因。如果该患儿没有提交日记，则不进行PPPM评分估算弥补，并且这些患者被排除。对于其他患者，我们规定了使用MICE方案对缺失数据进行弥补。为了评估MICE的性能，最初我们评估了应用于术后14天（28个时间点）的情况。在敏感性分析中，我们计算并比较了平均PPPM得分。在术后第一周，包含245个弥补数据的模拟PPPM评分与87个完整日记数据得出的PPPM得分几乎完全相同，此后在第20个时间点，模拟PPPM得分低于完整数据PPPM得分。因此，我们决定将分析范围限定在20个时间点内（即术后10天）。

基于群组的轨迹模型

对于主要研究目的，我们采用ProTraj程序为每一位受试者描绘了疼痛轨迹并进行了基于群组的疼痛轨迹建模。根据多数投票，每个孩子被分配到相应轨迹组。例如，如果一个孩子在50次模拟中有30次被分配到轨迹2，则他最终属于轨迹2。轨迹的选择需遵循：1）最低贝叶斯信息准则（BIC），2）最高熵，3）最小轨迹群组规模为总样本量的5%，4）模型稳定性。

最后，我们选择了相对简约、同时可模拟PPPM得分的最佳模型：三轨迹模型。在敏感性分析中，我们比较了在20个时间点245名儿童的模拟数据与122名儿童的完整STBUR与PPPM评分数据得到的轨迹。

对于次要研究目的（了解轨迹群组的特点），我们使用了两个广义线性混合模型（GLMM），其中轨迹组为因变量，mSTBUR评分为自变量，年龄、性别、种族与围术期阿片类药物使用量也作为潜在的混杂或交互因素被纳入模型。

对于第三个研究目的，我们采用非条件逻辑回归方法评估疼痛轨迹与术后再次就诊之间的关系，性别、mSTBUR评分、年龄与居家使用的镇痛药物剂量被认为是潜在混杂或交互因素。

非标准化的出院处方和“按需”用药使我们可以分辨出不同的药物使用组合的作用，我们比较了不同镇痛药物组合对PPPM评分的影响，该分析仅限于124名患儿的数据。

结果

共245份符合年龄要求的受试者的疼痛日记（57%，323/563）被纳入分析：11名被排除，2个家庭退出，65名未提交日记（图1）。有124名儿童有完整的PPPM数据，应有的4900个PPPM评分（245人*20个时间点）中有941个为缺失值。因此经过模拟的数据包括了19%（941/4900）缺失值。数据不完整的121名受试者中缺失值为39%（941/2420），在这121份日记中，48名（40%）缺失4个或更少PPPM数据，80名（60%）至少记录了20个时间点中的10个数据。本研究对这121名受试者的缺失PPPM评分进行了弥补。具有完整数据和有缺失值数据的受试者患者特征没有显著差异。

受试者平均年龄与体重分别为4.7（1.6-10.9）岁余20.7（10.0）kg；53%为男孩。除了年龄与mSTBUR，不同轨迹群组的其他患者特点没有显著差异。69%（168/242）患儿的mSTBUR评分≥3，轨迹1、2、3中患儿的家长分别有56%、47%、60%对mSTBUR的项目5（经过一晚睡眠后，早晨仍觉得疲倦）回答了“是的”。109名接受了夜间氧饱和度测试的患儿中，结果为MOS1、MOS2、MOS3/MOS4分别为19%（46/109）、16%（39/109）、22%（24/109）。在轨迹3群组中22位患儿接受夜间氧饱和度测试，结果为36%（8/22）MOS1、27%（6/22）MOS2以及36%（8/22）MOS3/MOS4。53位患儿在术前100天内接受了夜间氧饱和度测试，mSTBUR评分≥3占47例（89%），且mSTBUR评分与MOS无相关性（ρ=−0.045，p=0.749）。

在家中的疼痛

在模拟数据（n=245）中，有三种具有不同的Y轴截距、路径与置信区间的疼痛轨迹，且具有统计学意义。在图2所示的敏感性分析中，完整数据的轨迹（n=122）与模拟数据的轨迹（n=245）类似，且轨迹之间估算的PPPM评分与观察到的PPPM评分之间没有分布差异。疼痛强度在轨迹3中最高，其平均PPPM评分可持续升高至12分，出现在术后3-5天期间，而轨迹1与2的最高PPPM评分均出现在术后第一天。轨迹2群组最高PPPM评分为9分，轨迹1群组PPPM评分在术后10天内均低于6分。轨迹2中疼痛缓解（PPPM<6）发生在术后第7天（95%CI=4-11天），这早于轨迹3（直到术后第9天（95%CI=7-14天）仍未缓解）。

mSTBUR评分较高的患儿显然更少经历轻中度疼痛（轨迹1与轨迹2）。具体来说，随着mSTBUR评分增加，患儿落入轨迹1（轻度疼痛）的概率显著低于落入轨迹3（重度疼痛）（OR=0.52，95%CI=0.27-0.97，p=0.0395）；类似的，落入轨迹2（中度疼痛）的概率也显著低于落入轨迹3（重度疼痛）（OR=0.58，95%CI=0.35-0.97，p=0.0369）。多变量分析显示，mSTBUR评分始终是轨迹组成员的预测因子。年幼儿童更容易经历剧烈疼痛，因为在比较轨迹1与轨迹3时，年龄是一个显著的交互因子（表3）。

绝大多数（88%-98%）处方中，口服镇痛药是按需给予的。对乙酰氨基酚的口服剂量（n=203）为14.7（14.1-15.0）mg/kg，布洛芬（n=202）为8.7（6.0-9.9）mg/kg，吗啡（n=161）为0.09（0.05-0.10）mg/kg。与>3岁患儿相比（n=117），医生为小于3岁患儿（n=44）所开具吗啡剂量更低（0.07（0.05-0.10）vs0.09（0.05-0.10）mg/kg，p=0.045）。医生给66%（161/245）患儿开具了吗啡，其中121名患儿术后在家至少使用了一次。

镇痛药的使用

术后10天内使用镇痛药次数的中位数为41（24-58），所有镇痛药物的每日使用次数均在10天内逐渐减少。在术后第一周内，患儿平均每天使用4-6次镇痛药，轨迹2和轨迹3与轨迹1相比，每日使用的镇痛药物次数更多。对乙酰氨基酚、布洛芬和吗啡的使用次数分别是9（7-10）、8（6-9）和4（2-6）。在使用了吗啡的72名患者中，术后10天内使用吗啡次数的中位数是4（2-6）；轨迹2组和轨迹3组的患儿使用次数显著多于轨迹1组（分别为5，4，3次，p=0.04）。轨迹1组、2组和3组中分别有27%、30%及37%患儿使用了口服吗啡（剂量≤0.05mg/kg）（图3）。

镇痛效果

镇痛效果分析所使用的数据仅限于有完整的20个时间点PPPM数据的124位患儿（表4）。最常见的家庭镇痛药物组合是对乙酰氨基酚/布洛芬（36%）、对乙酰氨基酚/布洛芬/吗啡（19%）和单独使用对乙酰氨基酚（18%）。所有三种镇痛药均使PPPM评分显著下降。尽管镇痛效果存在广泛差异，在单独使用镇痛药时，对乙酰氨基酚和布洛芬分别使PPPM评分降低2.6分和2.3分，吗啡使评分降低4.9分。我们观察到，相比较术后单独使用吗啡，当患儿同时使用了对乙酰氨基酚/布洛芬组合，PPPM评分会进一步降低1.6分。我们分析了（采取这两种镇痛方式的）94名儿童的疼痛轨迹（其中含轨迹1=35，轨迹2=37，轨迹3=22），这种PPPM评分的下降只在轨迹1和2群组中显著，虽然吗啡剂量的平均中位数是0.09（0.05-0.1）mg/kg，我们观察到轨迹3群组中有49%患儿被开具较低剂量的吗啡（≤0.05mg/kg），而轨迹1和2群组中27%儿童被开具较低剂量吗啡。

非计划复诊

13%儿童（32/245）至少复诊过一次，其中4.4%（11/245）的患者因疼痛/脱水再次入院。轨迹3群组的复诊率（30%）和再入院率（13%）是最高的，轨迹2和3群组相比轨迹1群组的复诊概率分别为3.5和10.5倍（OR=3.49，95%CI=1.01-11.72，p=0.044；OR=10.54，95%CI=3.12-35.65，p=0.0002）。疼痛轨迹是再就诊的唯一预测因素。

结论

患有严重阻塞性睡眠呼吸障碍的儿童（mSTBUR评分较高）更可能出现以剧烈且持续时间长为特征的疼痛轨迹，并且更频繁的需要再次就诊，尤其是年龄较小的儿童。本研究基于数据构建的疼痛轨迹模型揭示了腺样体扁桃体切除术后疼痛演变过程，并识别出术后疼痛持续时间长且程度严重的儿童。腺样体扁桃体切除术后的疼痛可归纳为三种不同疼痛轨迹，疼痛轨迹分组可通过术后第一天的PPPM评分来明确。这些疼痛轨迹模型为疼痛的个体化评估和随访提供了一个框架，从而改善这些患者术后早期的预后。采取积极的早期术后随访，结合多模式镇痛方式可能有助于改善这些患者在家中的疼痛管理。

爱儿小醉 点评

• 这个前瞻性研究将腺样体扁桃体术后儿童的疼痛轨迹描画为三种轨迹：轻度，中度与重度或持续性术后疼痛。疼痛强度与术前阻塞性睡眠呼吸障碍的症状相关（即mSTUBR评分），尤其是在低龄儿童。

• 标准化的吗啡剂量（≤0.05mg/kg）无法有效缓解轨迹3中儿童的术后疼痛。

• 术后早期（即术后第一天）的疼痛评分与术前mSTBUR评分可以预测术后的持续性疼痛和非计划就诊。

• 本研究明确了个体化、多模式镇痛与积极的术后早期随访对改善腺样体扁桃体术后预后的重要性。

原始文献：

Association between obstructive sleep-disordered breathing severity and pain trajectories after adenotonsillectomy in children: a prospective cohort study, BritishJournalAnaesthesia, 2026, 136(1): 167-178