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摘要:目的比较整体交换(OTW)技术与传统交换技术治疗症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄(ICAS)的有效性及安全性｡方法回顾性连续纳入2024年1月1日至2025年6月30日于哈尔滨医科大学附属第一医院神经外科行血管内介入治疗的症状性ICAS患者｡收集所有患者的临床资料,包括年龄､性别､脑血管危险因素(高血压病､糖尿病､冠心病､高脂血症､吸烟史､饮酒史)､入院时临床表现[缺血性卒中､短暂性脑缺血发作(TIA)]､入院时改良Rankin量表(mRS)评分､入院时美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分､末次发病至接受手术治疗时间､出院时mRS评分､出院时NIHSS评分｡影像学资料包括血管是否迂曲､病变部位(颈内动脉C4~C7段､大脑中动脉M1段､椎动脉V4段､基底动脉)､病变远端正常血管直径､狭窄处血管直径､狭窄率､狭窄长度｡术后6个月采用mRS进行门诊或电话随访(mRS评分≤2分为预后良好,≥3分为预后不良);采用CT血管成像或DSA复查支架内再狭窄情况,责任血管管腔狭窄率≥50%为支架内再狭窄｡主要安全性终点事件为围手术期并发症(脑内血肿､蛛网膜下腔出血､存在斑块脱落或穿支血管闭塞可能､大血管闭塞､呼吸心跳骤停)发生率;主要有效性终点事件为术后即刻残余狭窄率､术后6个月支架内再狭窄发生率;次要终点事件为术后6个月mRS评分､手术时长(导丝导管到达狭窄部位至支架释放成功所需时间)､住院费用(入院至出院所有费用)｡采用卡尺匹配法将OTW技术组与传统交换技术组进行1∶2无放回倾向性评分匹配(PSM),卡钳值设为0.2,并检验匹配前后控制变量的均衡性,以比较PSM前后两组的有效性及安全性｡结果共纳入行血管内治疗的ICAS患者224例,男152例,女72例,年龄53~67岁,中位年龄61(53,67)岁,其中传统交换技术组149例,OTW技术组75例｡所有患者均行单纯颅内动脉支架置入,无补救性球囊扩张患者,所有患者支架均成功释放｡PSM后,共匹配到156例行血管内治疗的ICAS患者,其中传统交换技术组92例,OTW技术组64例｡(1)PSM前,与传统交换技术组相比,OTW技术组糖尿病､饮酒史患者比例更高,狭窄长度更短,两组病变部位分布､入院时mRS评分､出院时mRS评分､出院时NIHSS评分差异均有统计学意义(均P<0.05)｡余临床及影像学资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)｡PSM后,两组临床及影像学资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)｡(2)两组患者围手术期均未出现大血管闭塞｡PSM前后两组围手术期并发症发生率､术后即刻残余狭窄率及术后6个月支架内再狭窄发生率､术后6个月mRS评分≤2分患者比例差异均无统计学意义(均P>0.05);与传统交换技术组比较,PSM前后OTW技术组的手术时长[PSM前: 12(11,17)min比21(17,26)min;PSM后: 13(11,18)min比21(18,27)min;均P<0.01]､住院费用[PSM前: 92852.91(89709.87,95737.10)元比97604.28(93952.07,101929.94)元; PSM后: 92980.18 (89771.57,95943.07)元比99026.94 (94673.07,103244.83)元;均P<0.01]均更低｡结论与传统交换技术相比,OTW技术可缩短手术时间并降低住院费用,在围手术期及术后6个月随访期间二者安全性与有效性相当｡

颅内动脉粥样硬化性狭窄(intracranial atherosclerotic stenosis, ICAS)是我国缺血性卒中的最常见病因[1],亚裔人群中ICAS所致卒中患者占比30%~50%,北美人群中仅为8%~10%[2-3]｡ICAS所致卒中发生率､复发率均较高,重度狭窄(狭窄率70%~99%)患者卒中后1年复发率高达23%,即使接受强化药物治疗,每年仍有4%~20%的ICAS患者复发卒中[4-5]｡目前ICAS的最佳治疗方式尚存争议｡2011年的支架联合强化药物治疗预防颅内动脉狭窄复发(stenting and aggressive medical management for preventing recurrent stroke in intracranial stenosis, SAMMPRIS)[6]､2015年的Vitesse颅内支架治疗缺血性卒中(Vitesse intracranial stent study for ischemic stroke therapy,VISSIT)[7]及2022年中国血管成形及支架置入术治疗症状性重度颅内动脉狭窄(China angioplasty and stenting for symptomatic intracranial severe stenosis, CASSISS)[8]研究均未证实ICAS患者行血管内治疗的安全性优于强化药物治疗,围手术期手术操作相关并发症可能是导致上述试验阴性结果的重要原因之一｡2024年球囊扩张术治疗症状性颅内动脉狭窄(balloon angioplasty for symptomatic intracranial artery stenosis, BASIS)试验首次证明了介入治疗在安全性(入组后30d内发生的任何卒中或全因死亡,或入组后30d至1年内发生的任何缺血性卒中或符合标准行动脉的血运重建适应证)方面优于药物治疗[4.4%(11/249)比13.5%(34/252); HR=0.32, 95% CI:0.16~0.63, P<0.01][9]｡一项Wingspan支架治疗ICAS的前瞻性单中心研究纳入95例狭窄率≥70%(或狭窄率≥50%且有神经功能缺损症状)ICAS患者,围手术期大卒中或死亡[改良Rankin量表(mRS)评分>3分]发生率为4.2%(4/95),小卒中(mRS评分≤3分)发生率为5.3%(5/95),总体围手术期并发症发生率为9.5%(9/95),导丝或血管成形术操作相关出血是围手术期大卒中或死亡的主要原因(3/4)[10]｡与既往研究相比,BASIS试验仅行单纯球囊扩张,减少了术中交换步骤,可能是其介入治疗ICAS卒中或全因病死率低于药物治疗的主要原因之一｡

整体交换(over-the-wire, OTW)是指使用双腔血管成形球囊导管进行支架释放操作,导管远端自带球囊,导管到位后无需进行交换即可进行球囊扩张,支架直接通过球囊导管释放,与传统交换技术相比减少了操作步骤[11]｡该技术设计的最初目的为减少术中操作环节以降低手术风险,其最早于2016年由海德堡神经放射中心报道,通过NeuroSpeed球囊配合释放自膨式支架治疗ICAS[12],随后亦有少量文献陆续报道该技术在ICAS治疗中的应用[13-14]｡目前OTW技术在ICAS中应用的有效性及安全性尚缺乏大样本研究验证｡本研究拟回顾哈尔滨医科大学附属第一医院神经外科使用OTW技术或传统交换技术行血管内治疗的ICAS患者的临床资料,比较OTW技术与传统交换技术治疗ICAS的有效性及安全性｡

1 对象与方法

1.1 对象

回顾性连续纳入2024年1月1日至2025年6月30日于哈尔滨医科大学附属第一医院神经外科行血管内介入治疗的症状性ICAS患者｡本研究方案经哈尔滨医科大学附属第一医院医学伦理委员会审核批准(伦理审批号:202605)｡所有患者或家属签署了诊疗知情同意书｡

纳入标准[8-9]:(1)年龄30~80岁;(2)症状性ICAS:最近12个月内发生短暂性脑缺血发作(TIA)或缺血性卒中,责任血管为颈内动脉C4~C7段､大脑中动脉M1段､椎动脉V4段或基底动脉的重度狭窄(狭窄率70%~99%),血管狭窄率评估参照症状性颅内动脉疾病华法林-阿司匹林研究(the warfarin-aspirin symptomatic intracranial disease study, WASID)标准[4];(3)经脑血管造影确认为颅内动脉重度狭窄;(4)术前头部MRI未见近期梗死,扩散加权成像(DWI)示高信号;(5)术前头部CT或MRI未见大面积脑梗死(>50%大脑中动脉供血区)､颅内出血､硬膜外或硬膜下出血､颅内脑肿瘤;(6)于患者最近一次急性缺血症状发作3周后行血管内治疗｡

排除标准[8-9]:(1)入组前24h内接受过静脉溶栓治疗,或入组前24h内神经功能缺损情况恶化(患者神经系统症状进行性加重);(2)除责任血管外,其他颅内动脉存在重度狭窄(狭窄率70%~99%);(3)责任血管主干狭窄率>50%;(4)入院时mRS评分≥3分[15];(5)对药物治疗不耐受或产生过敏反应,包括阿司匹林､氯吡格雷､肝素､对比剂及麻醉剂等;(6)存在颅内狭窄动脉近端或远端动脉瘤;(7)存在颅内血管畸形;(8)有无法纠正的出血倾向或凝血功能障碍;(9)合并严重肝､肾功能损伤等｡

1.2 资料收集

收集所有患者的临床资料,包括年龄､性别､脑血管危险因素(高血压病､糖尿病､冠心病､高脂血症､吸烟史､饮酒史)､入院时临床表现(缺血性卒中､TIA)､入院时mRS评分[15]､入院时美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分[16]､末次发病至接受手术治疗时间､出院时mRS评分､出院时NIHSS评分｡影像学资料包括血管是否迂曲､病变部位(颈内动脉C4~C7段､大脑中动脉M1段､椎动脉V4段､基底动脉)､病变远端正常血管直径､狭窄处血管直径､狭窄率､狭窄长度､术后即刻残余狭窄率､术后6个月影像学随访方式(CT血管成像､DSA)｡

糖尿病按照《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》[17]诊断;高血压病按照《中国高血压防治指南(2024年修订版)》[18]诊断;冠心病按照《冠心病合理用药指南(第2版)》[19]诊断;高脂血症按照《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》[20]诊断;吸烟史定义为入院前每天吸烟≥1支且持续6个月以上;饮酒史定义为入院前每日饮酒>25g,且持续1年以上｡

基于Koge等[21]的研究,通过DSA将颈内动脉颅外段迂曲程度分为4种类型[22]:(1)直线型,颈总动脉中心线与颈内动脉之间的角度<15°;(2)迂曲型,颈总动脉与颈内动脉中心线之间的角度>15°,或颈内动脉呈“S”形或“C”形走形;(3)盘绕型,颈内动脉呈夸张“S”形曲线或圆形结构;(4)扭结型,急性弯曲角度<90°｡本研究将颈内动脉颅外段的盘绕型和扭结型定义为迂曲｡见图1｡

根据颈内动脉海绵窦段几何学特点将其分成4种类型[23]:Ⅰ型,存在开放的前膝和后膝(后膝角≥90°);Ⅱ型,前膝闭合(前膝的锐角比I型更大);Ⅲ型,后膝向后偏斜,呈波浪状外观;Ⅳ型,最为迂曲,具有Simmon式导管的形状特征｡本研究将颈内动脉海绵窦段的Ⅲ型和Ⅳ型定义为迂曲｡见图1｡

对于前循环病变,本研究将颈内动脉迂曲定义为该动脉颅外段或颅内段至少存在一处迂曲部位｡对于后循环病变,考虑到椎动脉在穿过寰椎和枢椎横突孔进入颅腔时具有明显的生理性迂曲[21],本研究将椎动脉迂曲定义为V1~V2段存在≥2处迂曲弯曲｡见图1｡

1.3 治疗方式及分组

ICAS患者治疗方式主要包括强化药物治疗､单纯球囊扩张､支架置入､支架置入联合球囊扩张｡本研究纳入患者的最佳治疗方式由神经介入放射团队商讨决定,交换技术方式主要根据血管迂曲程度及术者经验选择,神经介入放射团队医师向患者介绍OTW技术与传统交换技术的差异､价格､手术风险等,根据交换技术方式将所有患者分为OTW技术组与传统交换技术组｡术者均为具有约700例/年ICAS行血管内治疗经验的神经介入医师｡

所有患者均在全身麻醉下严格控制平均动脉压,一般维持在70~80mmHg,确保狭窄远端平均动脉压>65mmHg,避免低灌注;支架释放前,适当提升血压(平均动脉压较基线提升10%~15%),增强远端灌注,预防术中栓塞或缺血;支架释放后,DSA监测血流恢复情况,逐步将血压调整至术前个体化目标,避免再灌注损伤或高灌注综合征[24]｡采用Seldinger技术经皮穿刺右侧股动脉并置入动脉鞘｡全身肝素化(60μg/kg)后行脑血管造影,以明确血管狭窄率,评估血管狭窄率>70%患者狭窄血管近端与远端血管状态､侧支代偿情况等｡根据患者的造影结果,选择OTW技术或Plus微导管(传统交换技术)进行球囊扩张成形术或支架置入术联合球囊扩张术,对于符合本研究定义的迂曲血管,采用技术成熟､柔顺性良好的交换球囊配合Plus微导管完成支架释放｡在路径图引导下,将6F导引导管(美敦力,美国)沿导丝送至狭窄血管近端｡随后,在Traxcess-14导丝(Microvention,美国)引导下将球囊导管小心通过目标病变部位,缓慢充盈球囊,观察15min后若斑块不回弹,即可结束手术,若斑块回弹则需进一步行支架置入术｡撤出Traxcess-14导丝后,OTW技术组通过双腔血管成形球囊导管系统直接输送并释放Enterprise支架(Codman,美国),无需进行颅内导管交换;而传统交换技术组则需在Transcend-300导丝(史赛克,美国)引导下先将球囊导管交换为Plus微导管,再进行支架置入｡支架直径的选择应与目标血管直径匹配,支架长度需超过狭窄段近端及远端各3mm,以确保支架完全覆盖狭窄病变｡支架释放后即刻行血管造影,确认支架是否贴壁良好[支架成功释放后,支架所有网格结构(尤其是两端和中间部位)与目标血管的动脉内壁实现完全､紧密且连续的贴合,无肉眼可见的间隙,且支架轮廓与血管的自然走行和管腔形态相匹配]､完全扩张,并评估残余狭窄率,若支架贴壁不良或支架未完全扩张或残余狭窄率较高(残余狭窄率≥30%),则行球囊扩张,直至复查DSA残余狭窄程度满意(残余狭窄率< 30%)[25-26]｡

1.4 围手术期管理

血压管理:根据2014年美国心脏协会/美国卒中协会指南,按需用药控制收缩压<140mmHg,舒张压<90mmHg,其中糖尿病患者控制收缩压<130mmHg[27]｡所有患者行血管内治疗前均至少口服3d双重抗血小板聚集药物(阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d),术后强制实施至少6个月的双抗,随后根据个体化评估转为单抗维持治疗(若患者既往有胃部疾病史或口服抗血小板聚集药物后出血倾向明显,可更换抗血小板聚集药物或缩短双抗时间)｡

术后出现神经功能症状患者复查头部CT,若显示脑内血肿或蛛网膜下腔出血,则停止口服双抗,观察患者病情变化,根据患者出血量和意识变化选择保守治疗或者行开颅血肿清除术;若无明确出血灶,且患者缺血性症状较轻[孤立的轻度偏瘫和(或)失语､感觉异常等],症状有波动性,怀疑存在斑块脱落或穿支血管闭塞可能则给予静脉持续泵入替罗非班4ml/h和静脉滴注改善循环药物,并于24h内复查DWI;若患者CT无明确出血灶但症状较重(出现意识水平下降､凝视､严重偏瘫､失语等),则急诊行DSA检查以明确是否为大血管闭塞,对于大血管闭塞患者,根据造影结果选择动脉溶栓或机械取栓｡

术后第2天患者常规复查头部CT,无明确出血灶和梗死灶且无神经功能症状则可出院,若有症状则延长住院时间,直至患者病情稳定(生命体征稳定､症状体征无进展)｡

1.5 随访及观察指标

术后6个月采用mRS门诊或电话随访患者神经功能,mRS评分≤2分为预后良好,≥3分为预后不良｡术后6个月采用CT血管成像或DSA复查支架内再狭窄情况,责任血管管腔狭窄率≥50%为支架内再狭窄[28]｡

主要安全性终点事件为围手术期并发症[手术操作后至出院前出现存在斑块脱落或穿支血管闭塞可能(出现缺血性卒中症状后复查DWI显示可能为斑块脱落或穿支血管闭塞)､脑内血肿､蛛网膜下腔出血､呼吸心跳骤停､大血管闭塞]发生率;主要有效性终点事件为术后即刻残余狭窄率､术后6个月支架内再狭窄发生率;次要终点事件为术后6个月mRS评分､手术时长(导丝导管到达狭窄部位至支架释放成功所需时间)和住院费用(入院至出院所有费用)｡

1.6 统计学分析

采用Rversion4.3.3软件对数据进行统计学分析｡采用K-S检验法检验计量资料的正态性,符合正态分布的计量资料以x-±s表示,组间比较采用独立样本t检验,不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位数[M(P25,P75)]表示,组间比较采用Mann-Whitney U检验;计数资料以例(%)表示,组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法｡采用卡尺匹配法将OTW技术组与传统交换技术组进行1∶2无放回倾向性评分匹配(propensity score matching, PSM),匹配项目包括年龄､性别､高血压病､糖尿病､高脂血症､冠心病､饮酒史､吸烟史､是否迂曲､病变部位､远端正常血管直径､狭窄处血管直径､狭窄率､狭窄长度､末次发病至接受手术治疗时间､入院时临床表现､入院时mRS评分､入院时NIHSS评分､出院时mRS评分､出院时NIHSS评分｡卡钳值设为0.2,并检验匹配前后控制变量的均衡性,以比较两组有效性及安全性｡以P<0.05为差异有统计学意义｡

2 结果

共纳入行血管内治疗的ICAS患者224例,男152例,女72例,年龄53~67岁,中位年龄61(53,67)岁,其中传统交换技术组149例,OTW技术组75例｡所有患者均行单纯颅内动脉支架置入,无补救性球囊扩张患者,所有患者支架均成功释放｡224例患者中,有180例(80.36%)患者完成术后6个月影像学随访｡

PSM后,共匹配到156例行血管内治疗的ICAS患者,其中传统交换技术组92例,OTW技术组64例｡

2.1 PSM前后两组临床及影像学资料

比较

PSM前,与传统交换技术组相比,OTW技术组糖尿病､饮酒史患者比例更高,狭窄长度更短,两组病变部位分布､入院时mRS评分､出院时mRS评分､出院时NIHSS评分差异均有统计学意义(均P<0.05)｡余临床及影像学资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)｡见表1｡PSM后,两组临床及影像学资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)｡见表2｡

2.2 PSM前后两组主要安全性､有效性终点事件及次要终点事件比较

两组患者围手术期均未出现大血管闭塞｡PSM前后两组围手术期并发症发生率､术后即刻残余狭窄率及术后6个月支架内再狭窄发生率､术后6个月mRS评分≤2分患者比例差异均无统计学意义(均P>0.05);与传统交换技术组比较,PSM前后OTW技术组的手术时长､住院费用均更低(均P<0.01)｡见表3,表4｡

3 讨论

ICAS是亚洲人群缺血性卒中的主要病因,具有高病死率和高致残率的特点[29]｡目前ICAS的治疗方法包括标准药物治疗和血管内介入治疗,但其最佳治疗策略仍存在争议｡本研究表明,对于ICAS患者,OTW技术与传统交换技术的临床有效性相当,围手术期并发症发生率的组间差异无统计学意义(均P>0.05)｡此外,与传统交换技术比较,使用OTW技术进行支架释放缩短了手术时间并降低了手术费用,提示OTW技术可在不影响手术安全性及术后疗效的情况下简化手术操作流程,并减轻患者的经济负担｡本研究回顾性纳入行血管内介入治疗的224例ICAS患者,释放的支架相同,OTW技术组手术费用较传统交换技术组低可能与术中交换导丝导管等使用减少有关｡介入手术过程中手术医师及患者均处于辐射环境,不仅使患者面临皮肤红斑､脱发甚至脱氧核糖核酸损伤等健康威胁[30-31],还可使长时间处于辐射环境的介入医师罹患白内障､脑肿瘤等疾病的风险增加[32-33]｡本研究表明,与传统交换技术组比较,OTW技术组手术时间更短,减少了术者及患者辐射暴露时间,有利于降低辐射损伤｡

本研究严格按照纳入排除标准筛选患者,所有患者支架均成功释放,且均未行补救性球囊扩张,操作者手术经验丰富(本研究术者均为具有约700例/年ICAS行血管内治疗经验的神经介入医师)可能有助于降低手术操作相关并发症发生风险｡本研究对两组患者的血管迂曲程度进行了对比,差异无统计学意义(P>0.05),目前传统交换技术仍然是高度迂曲病变的首选,但OTW技术也表现出了一定潜力｡传统的颅内动脉狭窄行血管内治疗通常需要多次交换操作以完成球囊扩张血管成形术及支架置入,这种操作模式可能因导丝或导管对血管壁的反复接触而增加血管损伤风险,进而可能诱发血管穿孔或出血性并发症[34]｡此外,病变部位反复的器械操作易引发斑块移位,可能导致远端栓塞及后续缺血性并发症[35]｡目前针对OTW技术与传统交换技术安全性及有效性的对比研究样本量均较小｡Zhu等[14]纳入33例颅内动脉狭窄行血管内治疗患者,根据交换方式不同分为Gateway球囊组(19例)与微导管组(14例),结果显示,与微导管组相比,Gateway球囊组同一供血区域内术后1年卒中复发比例更低(0/17比4/13,P=0.026),但该研究样本量较少,且有3例患者失访｡2020年Meyer等[36]纳入76例急性期置入Acclino® flex自膨式闭环支架(通过NeuroSpeed®球囊导管输送,避免导丝交换操作)的症状性ICAS患者,结果显示,术后围手术期卒中发生率为6.5%[致死性卒中2.6%(2/76),非致死性卒中3.9%(3/76)],2例患者出院前分别死于心脏骤停和脓毒症感染,5.3%(4/76)的患者观察到无症状性颅内出血,DSA随访[中位随访110(91,243)d]结果显示,支架内再狭窄发生率为25.0%(15/60),其中11.7%(7/60)的患者再次进行了球囊扩张血管成形术｡但该研究未与传统交换技术进行对比,无法比较OTW技术和传统交换技术的优劣｡本研究纳入224例ICAS行血管内治疗患者,并将OTW技术组与传统交换技术组进行比较,PSM前后分别有80.36%(180/224)､81.41%(127/156)患者完成了术后6个月影像学随访,其PSM后支架内再狭窄发生率为4.72%(6/127)｡本研究通过PSM匹配进行数据分析,提高了结果的可信度｡

本研究存在一定的局限性:(1)本研究为回顾性和非随机性设计,尽管进行了基线特征的匹配,但其回顾性的设计仍存在潜在的选择偏倚;(2)所有手术均在单中心完成,可能限制了本研究结论的普适性;(3)本研究纳入224例患者,样本量高于既往研究,但可能尚不足以检测出不良事件;(4)患者仅进行了术后6个月影像学随访,随访时间较短,且仍有44例(19.64%)患者未完成影像学随访,长期支架内再狭窄发生率和临床结局仍需进一步观察｡未来可开展多中心､前瞻性､随机对照试验进一步验证OTW技术的有效性及安全性,扩大样本量并延长随访时间,评估其长期疗效与支架内再狭窄发生率,并通过结合影像学与血流动力学指标探索OTW技术的适用人群｡

4 结论

OTW技术与传统交换技术相比可缩短手术时间并降低住院费用,且在围手术期及术后6个月随访期间与传统交换技术的安全性与有效性相当,提示OTW技术或可作为症状性ICAS血管内治疗的替代方案,未来需通过更大样本量的前瞻性试验进一步验证其有效性及安全性｡