深度解析医学证据，DeepEvidence为你支撑决策
摘 要
随着人口老龄化进程加速，老年肺癌患者数量急增、疾病负担日益加重。由于生理储备下降、合并症复杂及个体异质性显著，其临床管理面临严峻挑战。在传统诊疗模式下，医师常常难以及时、全面识别老年患者的个体化风险，易导致治疗不足或过度治疗等决策偏倚。为此，我们提出了一种老年肺癌“伞形决策诊疗模式”。其依托多学科团队（multidisciplinary team，MDT）协作平台，深度融合肿瘤学评估与老年综合评估（comprehensive geriatric assessment，CGA）体系，统筹考量肿瘤负荷、脏器功能、衰弱指数、认知水平及社会支持等多维变量，构建了“单一入口、精细分层、精准选择”的伞形决策机制。患者可据此实现精准分层，接受随访监测、手术切除、药物治疗、放疗或最佳支持治疗等不同层级的干预路径，实现治疗强度与患者体能状态及肿瘤学特征的动态适配。本文系统阐述了该模式的构建逻辑与实施要点，旨在引导临床决策突破单一肿瘤学视角的局限，转向以患者为中心的整体化、动态化全程管理，进而延长老年患者生存期并改善其生活质量。
正 文
肺癌是全球致死率最高的恶性肿瘤，其发病呈明显年龄依赖性，主要集中于老年人群[1]。流行病学数据[2-4]显示，肺癌的中位诊断年龄约为71岁，50%以上的新发病例发生于≥65岁人群，年龄≥75岁的高龄患者占比高达30%～40%。随着人口老龄化加速，老年肺癌患者群体持续扩大，但其诊疗面临多重挑战[5]：老年患者普遍存在器官功能衰退、多病共存、多重用药、认知障碍等问题，个体间差异显著，常表现为非典型、多因素交织的“罕见组合”，如“体能良好但认知障碍”“低肿瘤负荷但社会支持缺失”等。传统以“肿瘤学因素为核心”的治疗决策模式，侧重病理类型、分期及分子特征，难以全面识别老年患者潜在的风险，易导致治疗不足或过度治疗等决策偏倚[6]。
为应对这一问题，亟需建立精细化、分层化、动态化的老年肺癌诊疗决策体系。近年来，精准肿瘤学中的伞形试验（umbrella trial）为复杂异质人群的治疗提供了重要启示：在同一疾病背景下，根据分子标志物或关键临床特征将患者划分亚组，并在同一框架内匹配多种干预策略，实现“单一入口、精细分层、精准选择”的精准治疗探索[7]。受此理念启发，收集国内外老年肺癌相关指南等循证医学证据[8-10]，并综合多学科专家临床经验，我们创新性地提出了一种新的决策模式：即针对老年肺癌患者的伞形决策诊疗模式。
伞形决策诊疗模式的临床意义为突破单一肿瘤学视角的局限，将老年患者的功能状态、治疗目标、风险承受能力及生活质量纳入综合决策体系，以减少治疗不足或过度治疗等决策偏差，提高治疗安全性及治疗获益。同时，通过标准化、流程化及分层化管理，提高多学科团队（multidisciplinary team，MDT）协作效率和治疗决策一致性，增强治疗方案的个体适配性与连续管理能力，最终实现提高患者生存获益、改善生活质量及维护功能独立性的综合目标。
本文报道了伞形决策诊疗模式的构建和初步实践效果，以期为老年肺癌患者提供更科学、安全、可推广的诊疗决策框架，并为后续多中心临床研究及基层推广应用提供参考依据。
1 老年肺癌患者伞形决策诊疗模式构建
1.1 伞形决策诊疗模式的内涵
本研究所构建的老年肺癌患者伞形决策诊疗模式的内涵是指主要基于循证医学证据、MDT临床实践经验及专家共识形成的诊疗框架。
（1）循证医学证据 通过系统查阅国内外老年肺癌相关指南、专家共识及重要研究文献[5, 11-13]，包括老年综合评估（comprehensive geriatric assessment，CGA）[10, 14]、老年肿瘤学、肺癌MDT[15-17]及围术期风险评估等相关内容，提炼影响老年肺癌治疗决策的核心因素，包括肿瘤分期、肺功能储备、合并症情况、衰弱状态、认知功能、营养状态、社会支持及预期寿命等关键维度。
（2）MDT临床实践 MDT的核心团队由老年科、胸外科、呼吸内科、影像科、核医学科、肿瘤科、生物治疗科、麻醉科、康复科、病理科等学科专家组成，结合本中心老年肺癌患者诊疗特点及临床实践经验，通过多轮专题讨论，对不同临床情境下的治疗路径进行归纳与整合，形成“单一入口、精细分层、精准选择”的伞形决策框架。
（3）专家共识 结合现有循证证据及临床可操作性，对不同诊疗路径的适用条件进行标准化，包括随访观察、微创手术、射频消融、放疗、系统治疗及最佳支持治疗等，并建立相应的器官功能及围术期风险评估标准，以提高决策的一致性与可重复性。根据其在实践过程中患者情况持续进行动态优化与修订，以增强其临床适用性及推广价值。
1.2 伞形决策诊疗模式的主要框架
伞形决策诊疗模式的框架主要包括4部分：标准化综合评估、MDT协作伞形决策、伞形决策后的诊疗路径选择、治疗后动态疗效评估与反馈机制（图1）。
（1）标准化综合评估 患者入院后进行标准化检查，包括肿瘤学特征、器官功能储备及CGA。
（2）MDT协作决策 MDT根据患者综合评估结果开展讨论进行伞形决策，确定下一步诊断或治疗方案。其中老年科主要负责患者病情梳理、完善相关检查、围术期管理等，胸外科进行手术评估及围术期管理，呼吸内科评估内科治疗或穿刺活检，影像科和核医学科协助判断肺占位性病变性质，麻醉科评估手术风险，肿瘤科和生物治疗科负责进行放疗、药物治疗等，康复科负责心肺功能评估和康复指导，病理科协助解读病理结果。
图1 老年肺癌患者伞形决策诊疗模式
（3）伞形决策后的诊疗路径选择 伞形决策后的诊疗路径包括随访观察、微创手术、介入消融、药物治疗、放疗、最佳支持治疗等。① 随访观察者，到胸外科门诊定期复查胸部CT，根据随访结果决定后续治疗。② 微创手术者，要保证肺占位性病变达到手术指征；并经过胸外科、老年科、麻醉科、康复科等专科评估，身体条件（如心肺功能）可以耐受手术，合并症病情稳定（如糖尿病患者血糖控制良好），围术期风险可控；同时患者及家属手术意愿强烈，理解并接受手术风险。在综合考虑肿瘤根治性及围术期安全性的前提下，对于高龄、合并症较多或肺功能储备有限但无明确转移证据的患者，可优先考虑妥协性楔形切除或肺段切除等保留肺功能的个体化微创术式。③ 行介入消融术者，要保证肺占位性病变达到治疗指征，但身体条件无法耐受微创手术，或者患者及家属拒绝手术；并理解和接受消融术相关风险。④ 行药物治疗者，要有明确的诊断，主要是通过活检明确病理诊断和基因突变情况等，完善诊断后由MDT讨论最合适的治疗方案。⑤ 部分患者经过药物治疗后可有手术机会，需再进行MDT讨论评估是否进行手术干预。⑥ 进行最佳支持治疗者，治疗目的主要是通过MDT协作，全面控制症状，改善生活质量。
（4）治疗后动态疗效评估与反馈机制 所有经过MDT讨论进行伞形决策后的老年肺癌患者，均由专人负责追踪诊断或治疗进度，并及时反馈给MDT，必要时再次进行MDT讨论。
2 老年肺癌患者伞形决策诊疗实施流程
2.1 标准化综合评估
患者在老年科入院后根据患者情况完善包括肿瘤学特征、器官功能储备及CGA相关的检查和评估。
2.1.1 肿瘤学评估
肿瘤学评估通过高分辨率薄层增强CT初步明确肿瘤的T、N分期、实性成分占比及肿瘤位置，同时通过头部增强CT或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、上腹部CT及全身骨扫描或正电子发射断层显像/计算机断层扫描（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）评估远处转移情况（M分期）。必要时通过活检明确肿瘤和淋巴结性质。
2.1.2 器官功能评估
主要包括肺功能检查，必要时进行运动心肺功能评估及核素肺灌注扫描；心功能评估包括心电图、超声心动图、冠状动脉CT或冠状动脉造影、心肌标志物检测及6分钟步行试验等，并计算胸外科修订心脏风险指数。同时，对于合并脑血管疾病高危因素的老年患者，必要时完善脑血管系统评估；围术期还需结合Caprini评分等进行静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）风险评估，以指导预防及抗凝管理。血常规、肝肾功能、电解质检查，以及体力状况美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）评分和美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级亦纳入评估体系。
2.1.3 老年综合评估
CGA采用MDT整合模式，从躯体功能、营养状况、共病及多重用药、认知能力、情绪状态、衰弱程度、肌少症、疼痛管理、社会支持及预期寿命等多维度系统评估患者。
（1）躯体功能评估 包括日常生活活动能力、平衡和步态、跌倒风险等评估。临床常用巴氏（Barthel）指数评估基本日常生活活动能力，Lawton工具性日常生活活动能力（instrumental activities of daily living，IADL）量表评估其生活自理水平。在平衡与步态方面，推荐使用起立-行走试验（timed up and go test，TUGT）及Tinetti量表进行评估；住院老年患者可使用Morse跌倒评估量表监测跌倒风险。
（2）营养状况 可采用微型营养评定简表（mini nutritional assessment short-form，MNA-SF）进行评估。该量表是专为老年人设计的营养筛查工具，具有灵敏度高、特异度高、操作简单等优点，已被推荐为老年患者营养不良的初筛工具。其量表包含体重下降、体重指数、活动能力、心理应激、神经心理疾病及疾病急性期6个条目，≤7分为营养不良；≤11分为营养不良风险。研究[18]显示，与营养风险筛查（nutritional risk screening，NRS）2002相比，MNA-SF在预测治疗相关不良反应方面更具优势。
（3）共病及多重用药 共病评估推荐使用老年累积疾病评分量表（cumulative illness rating scale for geriatrics，CIRS-G）或Charlson合并症指数，其中CIRS-G在预测老年癌症患者1年死亡率方面具有独立预后价值。多重用药（指同时使用≥5种药物）评估推荐使用Beers标准及老年患者潜在不适当处方筛查工具/提醒正确治疗的筛查工具（screening tool of older persons' prescriptions/screening tool to alert to right treatment，STOPP/START），以识别潜在不适当用药及遗漏治疗，从而降低药物相互作用。
（4）认知能力 认知障碍显著影响老年肺癌患者治疗决策及预后管理。目前国内外应用最广泛的认知筛查量表为简易精神状态检查（mini-mental state examination，MMSE）和蒙特利尔认知评估（Montreal cognitive assessment，MoCA），两者均具有较高的临床实用性和推荐级别。此外，Mini-Cog量表因操作便捷，也被相关老年肿瘤指南推荐使用。
（5）情绪状态 抑郁和焦虑在老年肺癌患者中常见但容易漏诊。推荐使用老年抑郁量表15项版本［geriatric depression scale（15-item version），GDS-15］筛查抑郁症状，广泛性焦虑自评量表（generalized anxiety disorder-7，GAD-7）评估焦虑状态。两种量表均在老年癌症患者中得到了验证，具有良好的筛查效能。
（6）衰弱程度 目前常用的衰弱评估方法包括Fried衰弱表型、衰弱筛查量表（疲劳、抗阻力、行走、疾病、体重减轻）（fatigue，resistance，ambulation，illness，loss of weight scale）、Rockwood 衰弱指数及临床衰弱量表等。其中，Fried衰弱表型在肺癌领域应用最为广泛，涵盖不明原因体重下降、疲乏感、握力下降、步速减慢和体力活动减少5个核心维度，评分≥3分定义为衰弱，1～2分为衰弱前期。
（7）肌少症 肌少症是老年肺癌患者不良生存预后的独立预测因素。根据亚洲肌少症工作组（Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS）2025共识，肌力减弱合并肌肉量减少即可确诊。肌力通过握力测定；肌肉质量采用双能X线吸收法（dual-energy X-ray absorptiometry，DXA）或生物电阻抗分析（bioelectrical impedance analysis，BIA）进行测定。
（8）疼痛管理 疼痛评估是老年肺癌患者精准症状管理的前提。常用评估方法包括NRS和视觉评分法（visual analogue scale，VAS），两者操作简单，适合老年人群。对于存在沟通困难或认知障碍的患者，可使用面部表情疼痛评分量表（faces pain scale，FPS）进行筛查。全面评估还需关注疼痛对情绪、睡眠及社会功能的影响。
（9）社会支持 社会支持直接影响老年患者治疗依从性和生存质量。目前国内应用最广泛、最适应我国人群的是社会支持评定量表（social support rating scale，SSRS），适合认知良好的老年人。
（10）预期寿命 预期寿命评估可使用Lee老年人指数及Schonberg指数。
2.2 多学科讨论和治疗方案决策
MDT根据对患者标准化综合评估结果进行伞形决策，确定下一步诊疗路径；再与患者及家属仔细沟通不同诊疗路径中的治疗方案，充分权衡利弊，共同决定最终诊疗路径并实施。
2.3 疗效评估和随访
伞形决策模式实施后，所有患者均进入系统随访流程。随访内容不仅包括肿瘤学结局，如肿瘤控制情况、复发率及生存状态，还包括再住院率、治疗完成度、剂量调整及治疗中断情况。针对药物治疗的患者，还需关注治疗相关毒性及严重不良事件的发生。同时重点关注老年患者特有的临床指标，定期开展 CGA系统评估并关注其动态变化。并及时反馈给MDT，必要时再次进行MDT讨论。
３ 实践效果初探
本中心对于2025年3月—2026年3月连续收治的老年肺癌患者（≥60 岁）实施伞形决策诊疗模式，共414例患者完成伞形决策诊疗流程。
患者中位年龄73（69，77）岁，其中≥80岁患者64例（15.46%），最大年龄 95岁。所有患者均合并一种或多种基础疾病，主要包括高血压183例（44.20%），Ⅱ型糖尿病121例（29.23%），缺血性心脏病（包括冠心病、心绞痛、心肌梗死病史或既往心脏手术史）129例（31.16%），脑血管疾病（包括脑卒中或短暂性脑缺血发作病史）42例（10.14%）及肺部其他疾病（慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张）90例（21.74%）等。
以MDT依从率、治疗方案实施情况、高龄患者外科干预比例及随访完成率等作为伞形决策模式运行效果的观察指标。结果显示，368例患者遵从MDT讨论意见完成后续诊疗，MDT依从率为88.89%。患者最终诊疗路径选择如下：随访观察 178例（48.37%），射频消融 32例（8.70%），冷冻消融10例（2.72%），立体定向放疗2例（0.54%），手术切除 129例（35.05%），内科治疗17例（4.62%）。对于接受外科治疗的患者，根据年龄、肺功能储备、合并症情况及肿瘤特征等综合因素进行个体化术式选择，包括楔形切除术65例（50.39%）、肺段切除术22例（17.05%）及肺叶切除术42例（32.56%）。共50 例高龄患者（≥80岁）完成 MDT 评估和诊疗：5 例（10.00%）优先处理合并症后再评估外科治疗，13 例（26.00%）进一步进行PET/CT或活检明确诊断，6 例（12.00%）定期随访观察，1 例（2.00%）姑息治疗；余25 例（50.00%）经综合评估后已积极开展治疗，其中 16例（32.00%）接受外科手术治疗，5例（10.00%）接受消融治疗，4例（8.00%） 接受内科药物治疗。提示该模式能够在充分评估治疗风险与获益的基础上，实现高龄患者的个体化治疗决策。
伞形决策诊疗模式在初步实践过程中未发生因MDT流程导致的明显治疗延迟或重大决策分歧，提示其临床可行性较高。所有患者均建立随访档案，由专人负责追踪治疗进度及疗效评估。
4 讨论
伞形决策诊疗模式的创新性主要体现在以下几个方面：（1）方法学应用创新 拓宽了“伞形试验”理念的应用范围，即将临床研究中的“伞形试验”理念应用于临床诊疗实践，在老年肺癌诊疗中首次明确提出伞形决策诊疗模式，将CGA与肿瘤学评估进行整合，在统一决策框架下，根据患者不同功能状态及治疗耐受性精准匹配诊疗路径，实现“单一入口、精细分层、精准选择”的个体化管理。（2）伞形决策诊疗模式强调老年医学科深度参与围术期及长期管理，将传统“以疾病为中心”的模式进一步拓展为“以患者整体状态为中心”的连续化诊疗模式。（3）伞形决策诊疗模式采用动态反馈机制，治疗过程中可根据患者功能状态变化、治疗反应及并发症情况再次开展MDT讨论，实现诊疗路径的动态调整，更符合老年患者病情波动性较大的特点。
伞形决策诊疗模式具有较广泛的适用场景，尤其适用于高龄、合并症较多、肺功能储备有限、治疗耐受性差异较大的老年肺癌患者，也适用于存在多种治疗选择但临床决策复杂的患者群体。在大型医学中心，可依托成熟MDT体系实现标准化运行；在基层医院或中小型医疗中心，则可采用简化版老年肺癌伞形决策诊疗模式，即以胸外科、呼吸科及影像科为核心团队，联合区域医疗中心远程会诊，完成复杂病例的CGA及治疗决策。同时，通过标准化评估量表建立相对简化、可复制的决策流程，以提高该模式的可推广性与基层适用性。
目前，伞形决策诊疗模式在实际应用中仍面临一定挑战。CGA作为核心评估工具，涉及认知、衰弱、营养及社会支持等多个维度，评估内容较多，对MDT协作及专业人员培训具有一定要求[19-21]；MDT运行也需要较完善的信息共享与协同机制。但随着老年医学发展、标准化培训完善以及数字化医疗工具普及，相关问题有望逐步改善，而不应被视为限制模式发展的根本障碍。
未来，伞形决策诊疗模式可通过数字化与智能化技术进一步优化。基于现有评估数据和治疗结果，可建立老年肺癌风险预测模型[22-23]，量化患者治疗耐受性、围术期风险及预后，为MDT决策提供量化依据。进一步结合人工智能技术，可开发数字化决策支持工具，将CGA、影像学、实验室及功能数据整合至智能平台，实现信息自动汇总、风险评分、方案推荐及治疗路径模拟[10]，从而降低人工整理和沟通成本，提升MDT效率和决策一致性。此外，未来还可结合大数据分析、区域医疗协同平台及远程MDT系统，进一步提升该模式在不同层级医疗机构中的可及性与推广价值。
同时，仍需进一步开展大样本、多中心及前瞻性研究，验证该模式在改善老年肺癌患者生存结局、生活质量、围术期安全性及长期功能维持方面的实际效果，并结合长期随访数据观察其对复发率、再住院率及长期生存的影响，为老年肺癌精准诊疗提供更高质量循证依据。
综上，伞形决策诊疗模式有望进一步优化老年肺癌诊疗流程，实现高风险、脆弱及异质老年患者群体的精准治疗，为临床实践提供可推广、可持续的管理范式，并为未来智能化、数据驱动的老年肺癌临床决策体系奠定循证基础。
利益冲突 无。
作者贡献：刘伦旭、廖虎、岳冀蓉、周健负责选题与研究方案设计，主导研究的开展；丁香、陈楠、薛建新、马学磊、王业、王威亚、彭礼清、游昕、苏鸣岗、程序、王娇、葛宁、康德英、黄雨晨、王婧涵、童宇、张曜曦负责收集、整理临床资料，开展多科学团队讨论，对数据进行统计分析及可视化；全体作者参与文章撰写、修改和文章审阅。
参考文献略。