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心血管疾病（Cardiovascular disease, CVD）是孕产妇死亡的首要原因。研究表明，多种妊娠相关疾病均会增加远期心血管疾病发生风险，其中以胎盘缺血性疾病最为典型。然而，目前关于产后出血（Post partum hemorrhage, PPH）等其他产科并发症对孕产妇短期心血管结局影响的研究证据仍较为局限。该研究拟采用美国人群数据，探讨发生PPH患者在分娩所在自然年度的CVD发生风险，并比较输血与未输血PPH对心血管系统的影响差异，研究结果发表在2026年5月的American Journal of Obstetrics and Gynecology杂志上。

研究方法

数据来源

本研究为回顾性队列研究，数据来源于美国医疗成本与利用项目（HCUP）构建的全国再入院数据库（NRD），该数据库由HCUP各州住院患者数据库汇编而成。NRD可在同一个自然年度内，对某一州内特定患者的住院出院记录进行关联匹配。本研究纳入了2010年至2020年的NRD数据。在此期间，数据覆盖的州数量逐步增加，从2010年的18个州增至2020年的31个州，涵盖了美国62%的住院出院病例。通过纳入人口权重，NRD数据可外推至全美人群。鉴于NRD为公开且去标识化数据，本研究无需获得伦理委员会批准。

队列组成

本研究的队列限定于2010-2020年期间因分娩住院、年龄在15-54岁之间的女性。剔除12月份分娩的患者，以保证至少30天的随访时间；排除异位妊娠、葡萄胎妊娠，以及自然流产或人工流产的患者，同时排除在分娩时或分娩前已诊断心血管疾病的患者。采用国际疾病分类（ICD）第9版和第10版诊断及操作编码来判定妊娠结局、产后出血、血液制品输注和心血管疾病诊断，具体编码详见补充表1。

暴露

本研究的暴露因素为分娩住院期间记录的PPH。根据患者是否需要输血进一步分组，并将需输血作为严重PPH的判定标准。

结局

主要结局是在分娩所在自然年度内发生的任何与CVD相关的再入院或死亡。CVD诊断包括急性心肌梗死、缺血性心脏病、动脉粥样硬化、高血压性心脏病、心力衰竭、心肌病、心律失常以及缺血性或出血性卒中。同时评估全因死亡率。所有分析仅限于分娩所在自然年度内的CVD再入院或死亡事件。

统计分析

死亡率和CVD再入院率以每10万例分娩住院的发生例数表示。按三组分别计算上述发生率：无PPH者、PPH未输血组，以及PPH输血组。使用加权Cox比例风险回归模型来估算PPH未输血和PPH输血相关的死亡率和CVD再入院率的风险比（HR）和95%置信区间（CI）。本分析以分娩住院期间未发生PPH的患者作为对照组。为减少混杂偏倚，Cox模型校正了以下混杂因素：产妇年龄、医保类型、收入四分位数、医院床位规模、医院类型、是否为教学医院、多胎妊娠、剖宫产、辅助生殖技术和高血压疾病。高血压疾病包括慢性高血压、妊娠期高血压、无严重表现的子痫前期、伴严重表现的子痫前期、并发子痫前期、子痫和未特指的高血压。

研究进一步按血压正常和并发子痫前期进行分层，分析PPH与CVD的关联。子痫前期包括无严重表现的子痫前期、伴严重表现的子痫前期、并发子痫前期和子痫。研究排除慢性高血压及妊娠期高血压患者。分层分析的Cox模型校正变量包括产妇年龄、医保类型、收入四分位数、医院床位规模、医院类型、教学医院状态、多胎妊娠、剖宫产和辅助生殖技术。

所有分析均采用NRD抽样权重进行加权，以使研究结果能够推广至美国医院协会对美国医院的年度调查所覆盖的人群。

敏感性分析

研究对汇总数据进行了概率偏倚分析，通过模拟50万次重复试验来处理暴露错分偏倚和未测量的混杂偏倚，并报告了经偏倚校正后的率比中位数及其95%置信区间。研究假设在均匀分布、无差异性暴露错分的条件下，PPH的敏感性介于0.27到0.50之间，特异性介于0.999到1.0之间。对于未测量的混杂因素，研究假设在均匀分布和无差异性错分的条件下，混杂因素在PPH组与无PPH组中的患病率估计值在0.2到0.25之间；同时假设在均匀分布的条件下，混杂因素-结局率比在0.1到10.0之间。研究使用R语言中的episensr包进行了偏倚分析。统计分析采用SAS 9.4和R语言4.2.3完成。

研究结果

2010年至2020年间，NRD中纳入的分娩住院人口加权数为38,311,537例。其中，3.9%（n = 1,501,235）并发PPH。在发生PPH的患者中，13.3%（n = 199,810）需要接受输血治疗。分娩住院后的中位随访时间为6.3个月（95% CI：3.7～9.1个月）。患者人口统计学特征和医院相关特征见表1。纳入研究的分娩住院病例中，大多数分娩发生在大型医院（58.5%）、私立非营利性医院（76.0%）和城市教学医院（61.7%）。超过半数（55.7%）的患者年龄在25至34岁之间。患者医保类型中，医疗补助/医疗保险占43.4%，私人保险占51.9%。患者收入水平与报告的分娩总数之间呈负相关，其中其中低收入患者分娩占27.8%，高收入患者分娩占21.2%。

无PPH、PPH未输血和PPH输血患者的CVD死亡率分别为每10万例分娩中3.3、4.0和13.6例（表2）。

与无PPH的患者相比，PPH未输血患者的总体CVD死亡率以及特异性心脏病相关的死亡风险均相似（表3）。接受输血的PPH患者，其总体心脏疾病死亡及CVD相关死亡的风险约为无PPH患者的2.6倍（表3）。

无PPH、PPH未输血和PPH输血患者的非致命性CVD再入院风险分别为每10万例分娩中169.5、197.2和475.6例（表2）。与未发生PPH的患者相比，PPH未输血患者的总体CVD再入院风险相似（表3）。二者因心脏病再入院的风险也相似。各类型心脏病和卒中对应的风险比（HR）详见表3。与无PPH的患者相比，PPH输血患者的CVD再入院风险增加67%，其中心脏病风险升高幅度较卒中更为显著。PPH输血患者中风险最高的是动脉粥样硬化（HR=3.60，95% CI：2.47～5.24）、缺血性心脏病（HR=2.28，95% CI：1.71～3.04）和急性心肌梗死（HR=2.00，95% CI：1.32～3.04）（表3）。在校正暴露错分和未测量混杂因素后，偏倚分析结果显示，无论是否接受输血，PPH与所有特定CVD诊断相关的死亡率及再入院之间，均呈现更强的关联（表3）。

当按血压正常和子痫前期患者进行分层分析时，血压正常且无PPH患者的CVD死亡率为每10万次分娩中2.6例，而子痫前期且无PPH的患者为每10万次分娩9.9例（表4）。

在血压正常的患者中，与无PPH患者相比，PPH未输血患者的CVD死亡风险并未增加，而接受输血的PPH患者的CVD死亡风险则显著升高（HR=3.20，95% CI：1.46～7.02）（表5）。

在无PPH的患者中，血压正常者和子痫前期患者的CVD再入院率分别为每10万例分娩中99.6例和764.5例（表4）。在PPH未输血患者中，血压正常者和子痫前期患者的CVD再入院率分别为每10万例分娩中103.9例和685.5例。对于接受输血的PPH患者，血压正常者的CVD再入院率为每10万例分娩中249.5例，子痫前期患者为1053.1例。在血压正常及子痫前期患者中，PPH未输血患者的CVD再入院风险均与无PPH者相似。

与无PPH者相比，接受输血的PPH患者的CVD再入院风险在血压正常患者中升高2倍，在子痫前期患者中升高36%（图）。

讨论

主要发现

这项基于大型人群的研究表明，分娩后发生严重PPH（定义为需输血的PPH）会增加短期心血管风险，在分娩所在自然年度内，CVD再入院风险增加67%，CVD死亡风险升高超过2.5倍。校正混杂因素后发现，仅发生PPH但未接受输血的患者，在分娩所在自然年度内并未出现CVD再入院率或死亡率增加。对于接受输血的PPH患者，其风险升高的程度因CVD具体类型而异。在各类心血管疾病中，再入院风险升高最为显著的是动脉粥样硬化（风险升高超过3.5倍），其次为缺血性心脏病（风险升高超过2倍）。

按子痫前期进行分层后，结果一致显示：PPH未输血者的CVD再入院风险与无PPH者相近，而PPH输血者的CVD再入院风险高于无PPH者。风险升高的程度因是否存在子痫前期而存在差异。在未并发子痫前期的患者中，与无PPH者相比，接受输血的PPH患者再入院风险升高2倍。在并发子痫前期的患者中，与无PPH者相比，接受输血的PPH患者再入院风险仅升高36%。这一差异主要归因于子痫前期患者本身较高的CVD再入院基线水平。在无PPH患者中，并发子痫前期的患者发生CVD再入院的概率是血压正常者的7倍以上（每10万例中CVD再入院例数分别为764.5例与99.6例）。对于接受输血的PPH患者，并发子痫前期者发生CVD再入院的风险是未并发子痫前期患者的1.5倍（每10万例中CVD再入院例数分别为1053.1例与685.5例）。

结合现有认知的研究结果

本研究结果进一步证实了既往研究结论，即需输血的PPH与CVD风险升高相关，而未输血的PPH患者则无此风险增加。分层分析结果显示，严重PPH并发子痫前期的患者，在分娩所在自然年度内CVD再入院风险最高。

临床意义

目前，需输血的PPH与后续CVD之间关联的生理机制尚不明确，但已有多项潜在机制被提出。这些机制包括：PPH作为CVD的独立危险因素、PPH揭示了亚临床病变患者的易感风险以及输血治疗相关的自身风险。PPH导致的大量失血可引发急性低血容量，进而导致心输出量减少、器官灌注不足及缺血性损伤。心血管系统的这种缺血性损伤，可能是PPH成为CVD独立危险因素的关键途径。本研究中观察到的缺血性心脏病风险增加，为这一假说机制提供了支持依据。

除了将PPH视为CVD的独立危险因素这一观点外，另一种理论提出，PPH可作为诱发因素，促使易感个体发生临床疾病。尽管研究排除了既往确诊CVD的患者，但仍无法评估队列中的患者在入院分娩前是否已存在亚临床心血管病变。后续的CVD诊断可能不仅源于PPH对心血管的损伤，也可能是分娩前已存在的亚临床病变在该损伤作用下进一步加重所致。这一解释具有合理性，尤其适用于说明需输血治疗的PPH患者动脉粥样硬化风险显著升高的现象。尽管动脉粥样硬化的发展是一个持续多年的过程，但其临床表现往往仅在某一诱发事件后才显现。该理论与近年来积累的相关证据相契合，这些证据表明不良妊娠结局总体上与产妇后续CVD之间存在关联，并主张妊娠可能作为一项“压力测试”，揭示机体本就易感的潜在病变。需要输血的PPH还可能加剧本次妊娠尚未消退的生理应激状态，这一特点使其有别于产科背景外其他需输血的出血事件。

此外，可能直接影响后续CVD风险的并非输血所针对治疗的PPH本身，而是输血治疗这一干预措施本身。本研究将需输血与无需输血的PPH加以区分，其主要意义在于对PPH的严重程度进行分级界定。然而，既往研究已证实输血与多器官功能衰竭之间存在关联，且妊娠期和产后阶段，输血还与卒中、静脉血栓栓塞风险增加有关。因此，输血事件本身可能是导致输血PPH患者CVD风险显著升高的一个促成因素。

分娩前合并贫血的患者，发生PPH严重临床后遗症（包括需接受输血治疗）的风险最高。这是由于此类患者的储备能力较低，对大量失血的耐受性下降。已有研究证实，无论是在妊娠人群，还是在合并非妊娠相关心血管危险因素的患者中，贫血均为CVD的独立危险因素。因此，贫血本身（其程度无法使用NRD评估）以及经历PPH的贫血患者输血风险升高，均可能是本研究结果的重要影响因素。妊娠期贫血发病率和治疗方面的种族差异也可能会加剧CVD发病中的种族差异。

研究意义

需输血干预的PPH与远期CVD发生风险的关联仍有待进一步深入研究，以阐明上述机制中究竟何者为导致CVD风险升高的核心驱动因素。

优势与局限性

本研究与其他使用NRD等大型数据库的人群基础研究具有共同的优势。NRD提供了美国境内以医院为基础的分娩及再入院病例的全面样本。较大的样本量有效减少了选择偏倚，并提升了研究结果外推至美国整体分娩人群的普适性。同时，这也使得对罕见结局事件的研究成为可能，而此类事件在样本量有限的研究中往往难以被观测到。

近年来已有多项研究在不同随访时长下探讨了PPH与CVD之间的关联。最近的几项研究调查了不同随访期内产后出血与心血管疾病之间的关系。然而，本研究强调短期风险这一点具有重要意义，正如Latt等人所述，PPH所致的CVD风险可能随时间推移而逐渐降低。

本研究结果强调，需输血治疗的PPH与CVD风险升高相关；但无需输血的PPH中并未观察到与之类似的心血管风险关联。这一阴性结果并不削弱未输血PPH的临床意义，因其所致的其他短期及远期风险仍无法排除。

本研究存在若干局限性，主要源于大规模回顾性数据库研究的固有特点及NRD自身属性。作为一项回顾性队列研究，无法明确确立暴露因素与结局之间的因果关系。NRD依赖医疗计费编码，因此受编码错误的影响，PPH与CVD的诊断可能存在漏报，进而导致暴露错分偏倚。已报道的ICD代码和现行操作术语代码用于识别PPH时的敏感性和特异性差异很大，具体取决于编码系统、临床特征以及地理特征。唯一一项基于美国队列开展的相关研究仅纳入剖宫产分娩者，研究显示以失血量≥1000毫升定义PPH时，ICD-9编码的敏感度为27.8%，特异度为97%。一项使用瑞典妊娠登记系统和ICD-10代码的研究显示，其敏感度为88.5%，特异度为99.4%。另一项针对瑞士某大型医院出院记录中ICD-10编码的研究显示，其敏感度为38.2%，特异度为99.4%。电子病历系统和编码操作规范的差异很可能是导致ICD编码检出敏感度报道结果差异巨大的原因。在使用针对行政数据所报告的敏感度和特异度对暴露错分偏倚进行校正后，输血后发生PPH的风险更高，而未输血时发生PPH的风险则略有上升。这提示暴露错分倾向于使本研究结果的关联强度被低估。通过对临床数据收集不完善所致真实风险低估进行校正，偏倚分析进一步强化了本研究所观察到的关联。

NRD未收录分娩所在自然年度以外或分娩就医所在州之外发生的再入院及死亡事件。因此，在纳入数据库中可获取的最大范围样本后，分娩住院后的中位随访时间为6.3个月。此外，NRD未纳入门诊诊疗记录，因此在非住院的门诊场景中确诊、无需入院治疗的CVD病例会被遗漏。尽管已对产妇年龄、保险状况、收入四分位数、医院床位规模、医院类型、是否为教学医院、多胎妊娠、剖宫产、辅助生殖技术和妊娠期高血压疾病进行风险比（HR）校正，但其他可能影响研究结局的人口统计数据，NRD数据库并未收录或报道存在不一致性。例如：产次、种族/民族、肥胖、吸烟和药物使用史。

在任何特定的PPH病例中，是否予以输血治疗，不仅取决于PPH本身的严重程度，还受其他因素影响，包括分娩前血红蛋白水平、主观估计失血量的差异、医疗机构血液制品的可及性，以及医患双方的治疗偏好。NRD数据库无法完整记录导致输血决策的全部临床背景，因此本研究对上述因素的评估能力存在局限。

结论

尽管分娩所在自然年度内因CVD再入院和死亡的绝对发生率较低，但严重PPH（定义为需要输血的PPH）似乎是短期CVD的一个重要风险修正因子，在并发子痫前期的患者中风险最高。目前仍需进一步研究来阐明该风险升高的确切机制，并明确早期PPH进行积极干预能否降低其严重程度和血流动力学影响，从而减少输血需求。

参考文献

Daggett EE, Lee R, Lin R, Dunn M, Knypinski J, Ananth CV. Postpartum hemorrhage and short-term risk of cardiovascular disease. Am J Obstet Gynecol. 2026 May;234(5):1516-1529. doi: 10.1016/j.ajog.2025.12.041.