根据肛门功能的不同，保肛手术分为三种

 

周志祥教授：广义的保肛手术指的是保留了肛门的手术，但是仅仅“保留肛门”并不说明肛门有功能。目前学术上只认为有保留了“有功能”的肛门才是真正意义上的保肛手术。

 

对于高位直肠癌，保肛手术后肛门的功能几乎不会受到影响，可以恢复到正常。

 

而对于低位的保肛手术的患者，因为失去了直肠壶腹储存大便的能力，在大便分泌物的刺激下会总会想排便，我们称之为直肠刺激症状——前切除综合征。患者常常会感到便意，甚至不受控制的排便。对于这些患者来说，虽然保留了肛门，但肛门的功能很差。所以低位直肠癌局部切除术必须严格要求手术指征，只适合特殊病例。

 

还有一种肛门完全没有功能的情况，比如哈特曼手术，虽然保留了肛门，但其功能已经丧失，需要在合适的位置做乙状结肠造瘘来获得排便功能。这种手术虽然广义上也叫保肛手术，但肛门对患者控制排便的功能已经没有任何意义了，所以严格的从医学角度上说，这应该是一个造瘘术或改道手术。

 

距离肛门多远可以保肛?

 

周志祥教授：首先要检查肿瘤到肛门的距离，还要查看肿瘤的大小、分期。所以相应的检查有直肠指诊、直肠镜。判断肿瘤大小、侵犯层次、淋巴结转移情况要做核磁共振、盆腔B超以及CT。

 

8cm之上基本能保肛，6-8cm大部分也能够保肛，6cm以下甚至是5cm以下也可能保肛，但最关键的是保证切缘干净，同时肿瘤分期比较早(尤其是I期患者)，这样复发率就很低很低了，只要切缘干净有的时候一公分也可以保肛，最关键的是早期。

 

男性患者骨盆偏窄，女性患者骨盆是偏宽的，所以女性患者操作比较容易，直肠松驰度比较大，保肛机会比较大，保肛的距离相比于男性也会更低一些。同样是距离肛门4cm的患者，女患者的保肛几率就要高于男性。

 

做保肛手术时很重要的一点是肛门括约肌能否保留的问题，如果能够保留则术后肛门可以保留功能，这和肿瘤到“齿状线”的距离有关。男性患者的肛管(齿状线到肛门的直肠，编者注)偏长而女性偏短，所以女性的齿状线是相对偏低的。这样虽然肿瘤距离肛门的距离相同，但距离齿状线的距离不同，功能性保肛的难度也就不同。患者有时候不明白这两个距离的区别，所以有时会对保肛的距离有所误解。

 

二期保肛患者还纳时需警惕肿瘤复发

 

周志祥教授：低位保肛发生吻合口瘘的概率比较大，所以在国外会常规的做预防性造瘘。一方面是因为欧美人比较肥胖，另一方面他们的手术操作确实不如国内医生。

 

国内发生吻合口瘘的情况较少，所以通常不做预防性造瘘。如果做了预防性造瘘肯定还需要二次手术吻合，很多患者不愿意接受这种做法。所以国内通常会在出现吻合口瘘之后再做造瘘。

 

还有一种情况会做二次手术，对于低位保肛的患者，放疗会影响吻合口的愈合能力，如果不做预防性造瘘，吻合口瘘的发生率会比较高，这种情况需要做预防性造瘘，然后再做二期还纳。

 

至于还纳时机的选择，很多人认为是越早越好，但实际可能不是这样的。直肠癌最怕的就是复发问题，所以何时还纳要考虑直肠癌的复发时间。绝大部分直肠癌复发在术后两年以内，对于病变偏晚或者做了放疗的患者，建议在两年后再行还纳手术，这样对患者比较有利。如果还纳后再出现复发，就得不偿失了。

 

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Tags： 直肠癌保肛手术只适合一些特殊病例