服用拉米夫定治疗乙肝大三阳两年出现耐药

 

患者小刘，男，28岁，两年前发现患有“大三阳”肝炎（HBeAg 阳性慢性乙肝），当时检测谷丙转氨酶是300，HBVDNA是10的7次方，当地县医院内科医生建议小刘服用拉米夫定单药抗病毒治疗。

小刘服用拉米夫定疗效很显著，服药半个月后HBVDNA就下降至10的3次方，三个月后HBVDNA定量低于检测下限，肝功能恢复了正常。小刘服用拉米夫定一年时，通过他人介绍前来找我诊治，我建议他在没有耐药前就尽早换用国产恩替卡韦治疗。但是小刘却告诉我，县医院的医生认为服用拉米夫定的早期疗效好，将来耐药的概率就很低，不需要换药，等耐药了再换也不迟。等耐药了再换药？听到这样的回答我是特别替小刘焦急的，并且明确告诉他：拉米夫定是耐药率的药物，千万不能因为早期应答良好，就不考虑换药。即使服用拉米夫定已经十年的患者，也会有再出现耐药的例子。对于耐药重在预防啊！小刘目前没有生育的要求，必须尽快换用国产恩替卡韦进行治疗。可惜，小刘并没有接受我的建议，仍然要坚持服用拉米夫定单药治疗。

 

2014年6月小刘前来就诊，他心情沮丧地递给我几张化验单，告知我服用拉米夫定单药到两年时出现耐药了，现在的病毒量是10的7次方，谷丙转氨酶轻度升高，54 U/L,是县医院医生建议他前来找我治疗。表示他非常后悔，因为一年前没有听从我的建议。

拉米夫定停药观察

 

替小刘完善了相关检查，耐药位点检测提示204位点突变，彩超检查正常，肝功能中的胆红素、白蛋白、GGT、凝血酶原时间等都很正常，只是谷丙转氨酶轻度升高，E抗原的浓度比较高，1200 S/CO。小刘年轻，肝脏功能目前很好，我建议小刘停拉米夫定密切观察，等谷丙转氨酶超过80以后再启动抗病毒治疗。小刘停药后的头一个月，我建议他每十天检查一次肝功能；以后每半个月检查一次肝功能，人感觉不舒服就及时检查。以下是小刘停药后的肝功能检查结果：

 

2014-6-4  总胆红素 8.4 直接胆红素 3.4 谷丙转氨酶 54（轻度升高）谷草转氨酶 34 凝血酶原时间12.73秒 HBVDNA 10的7次方 E抗原 1004  建议停药密切观察，发现谷丙转氨酶超过80以上，立即开始服用替诺福韦治疗。

 

2014-6-22 总胆红素 16.87 直接胆红素 3.02 谷丙转氨酶 32（恢复正常）谷草转氨酶 34 总胆汁酸 2.08 前白蛋白 322.74。

 

2014-8-21 总胆红素 12.68 直接胆红素 3.24 谷丙转氨酶 32 谷草转氨酶 25 建议继续停药密切观察

 

2014-9-26 停拉米夫定3个月，七天前感冒，感冒症状改善后出现头晕、尿黄。建议及时检查肝功能：总胆红素 29.21 直接胆红素 20.64 谷丙转氨酶 1637（急剧升高！）谷草转氨酶 906 （急剧升高！）

建议立即停止工作，卧床休息，静脉用药治疗甘利欣4支，地塞米松10毫克(连续两天即停止）奥美拉唑，还原型谷胱甘肽，门冬氨酸钾镁 中药汤剂（大柴胡汤+茵陈蒿汤+重用赤芍）替诺福韦联合拉米夫定抗病毒治疗。

2014-9-27 用药一天以后复查：总胆红素 39.9 直接胆红素 25.65 谷丙转氨酶 2529（一天之内又飙升了900）谷草转氨酶 646（有所降低） 总胆汁酸 12.5 白蛋白 41.2 球蛋白 26.6 谷氨酰转肽酶 86 凝血酶原时间 14.71秒（10—14秒） E抗原 1191 S/CO,HBVDNA定量 10的7次方。

 

2014-10-1 头晕、乏力症状明显好转，食量明显增加。总胆红素 22.9 谷丙转氨酶 972（四天内骤降1600） 谷草转氨酶 130（明显降低） 总胆汁酸 30.9 白蛋白 42.8 球蛋白 23.5 谷氨酰转肽酶 101 凝血酶原时间 17.5秒，比上次有所升高，综合考虑，应该问题不大，密切复查。血糖 4.71 血电解质正常。

 

乙肝大三阳病情加重，中西医结合治疗的疗效验证

 

治疗感悟：小刘在停用拉米夫定三个月后出现了肝炎的急性加重，谷丙转氨酶飙升至2529 （健康男性一般不会超过30，小刘的谷丙转氨酶正常值的80倍！），黄疸轻度升高，凝血酶原时间稍微延长，头晕、乏力症状较为明显，完全没有食欲，此时若得不到及时、有效的治疗，出现重型肝炎（肝衰竭）概率就比较高，一旦发展至肝衰竭，就有生命危险！建议其 立即停止工作，卧床休息；加重甘草酸制剂的用量和联合激素治疗，重拳出击，抑制其过于剧烈的免疫清除反应；及时重启有效的抗病毒；合理使用中药汤剂预防黄疸加深。如此综合治疗以后的确收到了意想不到的好疗效：不但临床症状明显改善，转氨酶明显下降，而且总胆红素也随之下降.。这在以往的治疗经验中是难以实现的，如果按照常规的治疗方法，转氨酶可以获得明显降低，但是总胆红素往往会明显升高。小刘取得的好疗效，再次显示了中西医结合治疗大三阳的显著可观疗效。

 

后记：2014年10月7日，小刘前来复查，反应前几天自我感觉不错，只是稍有腹胀以及排气多。当天下午检查结果显示：总胆红素23.7 谷丙转氨酶 449（比六天前又下降了500） 谷草转氨酶 103（缓慢降低） 总胆汁酸 180 白蛋白 41.1 球蛋白 25.7 谷氨酰转肽酶 133 凝血酶原时间 14.62秒(接近正常值）。我建议小刘可以隔天进行静脉输液，也不需要卧床休息，可以适当地活动活动，但是不可以过于劳累。

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