详细病史
性别：男
年龄：62
婚否：已婚
主诉：主因“ 间断性头晕1年，加重1周 ”门诊治疗
现病史：患者自述近1年来常出现间断性头晕，主要表现为头重脚轻，昏昏沉沉，不清醒感，无胸痛。胸闷，无恶心、呕吐等不适症状，不伴耳聋、耳鸣等，当时在我院门诊查头颅MR提示多发腔隙性脑梗塞，住院治疗10天后头晕完全消失，随后经常在休息不好及失眠后头晕可再次出现。1周前劳累后再次出现头晕，且近日血压有波动，自己间断服用“拉西地平片、依那普利片”等降压药物治疗，血压控制在 160/90mmHg左右。头晕症状无明显改善，再次入住我科。
既往病史：高血压病史5年，血压最后达200/120mmHg，不规律用药;否认肝炎、结核等传染病史及接触史，无外伤手术史，无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。
过敏史：无
婚育史：适龄结婚，爱人体健
个人病史：抽烟30年，每天20支，不饮酒。
家族病史：子女体健，家族中无遗传性、传染性病史

临床检查
体格检查：体温36.1°℃ 脉搏72次/分 呼吸20次/分 血压165/95mmHg。发育正常，营养中等，神清语利，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，未见出血点、瘀斑及皮疹，周身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，球结膜无充血、水肿，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物，双侧乳突区无压痛，粗测听力正常。鼻外观无畸形，鼻前庭无异常分泌物，鼻中隔居中，通气畅，各组副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，口腔粘膜光滑无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈对称无畸形，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度均匀一致，节律规整，触觉语颤均等，无增强及减弱。双肺叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第V肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖 搏动无弥散，未触及震颤，叩心界无扩大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。肛门及外生殖器均未见异常。脊柱生理弯曲生常存在，各棘突无压痛及叩击痛，四肢无畸形，各关节无红肿、压痛，活动自如。双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常
专科检查： 神经系统无明显阳性体征。

诊断及鉴别诊断
梅尼埃病，良性阵发性位置性眩晕，二级高血压

治疗经过/治疗决策
给予拉西地平，安博诺降压、改善循环等对症支持治疗，完善相关检查;向患者交待病情，根据病情变化，随时调整治疗方案。

随访及预后
目前血压基本在120-140/70-80mmHg之间，头晕不明显，建议1月后复查血常规，肝肾功，血脂血糖，动态血压等，门诊调整药物治疗。

 

 

 

 

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