还记得6年前给大家写得关于肉毒毒素弥散度的深度剖析吗？总结一下就是：

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肉毒毒素的弥散度其实是肉毒毒素起作用的一种方式，没有褒贬之分

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肉毒毒素的弥散范围受到医生注射技术、配药的浓度、注射容量、注射剂量、注射速度、针尖大小、注射部位的解剖差异等多种因素的影响

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肉毒毒素的注射技术、注射剂量和患者的肌肉解剖部位差异决定了注射后是否会产生“僵硬面容“

不知道大家有没有发现一个很重要的点，这个注射方式应该算是肉毒毒素的“点状注射“吧？一直以来，有不少医生提出过，换个注射方式会不会研究结果就不一样？

图：肉毒毒素的点状注射模式

时隔6年，终于有医生团队认可了这个想法，并且用科学实验的方法试图论证肉毒毒素点状注射和线状注射之间的效果差异，没错，今天的文章来自北京协和整形外科团队的@李云竹、孙怡馨、俞楠泽和龙笑等医生。接下来的时间我们就一起来精读一下这篇最新发表在PRS杂志上的研究吧！

 

研究背景

虽然已经有大量的研究证实，A型肉毒毒素（botulinum toxin type A, BoNT-A）治疗面部皱纹的效果因注射层次、配药浓度和BoNT-A的品牌不同而异，但很少有研究提及注射方式对效果的影响。一项研究初步比较了两种不同的注射方法，并声称沿着肌肉纤维走向的逆行线状注射能取得更好的效果。但是这项研究是一项回顾性研究，而且一些线状注射的路线并不严格遵照肌肉纤维走向。在我们的前瞻性临床试验中，我们改进了逆行线状注射技术，使其更加合理。

各种评分量表，如皱纹严重程度量表（Wrinkle Severity Scale, WSS）和面部皱纹量表，常被用于评估面部皱纹的质量和数量，但只有主观评估不够敏感，无法检测出微小的变化，尤其是静态变化。为了解决这个问题，包括Visia:registered:和Antera:registered:在内的3D测量仪器，可以对皮肤纹理进行客观分析。已有研究证明这些仪器是敏感和可靠的，从中得出的数值数据有助于进一步的统计分析。

本研究的目的是基于Antera 3D相机的3D表面分析和超声的肌肉活动度测量结果，比较逆行线状和传统点状BoNT-A注射治疗前额、眉间和眶周皱纹的疗效。

方法

研究设计和参与者

这项前瞻性、单盲、半侧面随机对照研究在获得中国医学科学院北京协和医院伦理委员会的批准后，注册于中国临床试验注册中心（ChiCTR2100046880）。所有参与者都提供了书面同意书。主要纳入标准为：（1）18至60岁的健康受试者；（2） 存在中度至重度前额、眉间和眶周动态皱纹；和（3）没有上面部BoNTA或填充剂注射史。排除孕妇或哺乳期妇女以及接受抗凝治疗的参与者。

患者被随机分为两组：A组或B组。A组患者在左侧接受点状注射，在右侧接受线状注射。B组患者在右侧接受点状注射，在左侧接受线状注射（图1）。

图1：参与者随机在一侧面部采用传统的点状方式注射BoNTA，在对侧采用逆行线状方式注射BoNTA，以治疗额部、眉间和眶周皱纹。

 

注射技术

将100单位BoNTA（BOTOX:registered:，Allergan，USA）在稀释在2.5 ml 0.9%生理盐水中，使得最终浓度为4.0 U/0.1 ml。在注射前半小时涂抹复方利多卡因乳膏（同方制药集团，中国北京）。

在点状注射侧，用长度为1.3cm的30G针头（Becton Dickinson Labware，NJ，USA）进行注射。对于前额皱纹，本研究确定了六个注射部位，每个部位皮下注射0.5U（总共3U）。对于眉间纹，在皱眉肌肌起点的骨膜深处和皱眉肌止点的皮下分别进行注射，每个点注射4U（总共8U）。对于眶周皱纹，在外眼角周围均匀地确定注射点位，每点皮下注射2U（总共6U）。

 

 

视频1 肉毒毒素点状注射 VS 线状注射

在线状注射侧，用长度为2.5cm的30G针头（Becton Dickinson Labware，NJ，USA）进行注射。将相等剂量的BoNTA注射到相应的注射部位（图1）。对于前额皱纹，本研究相应地确定三条注射线，每条皮下注射1U（总共3U）。15-25°进针，沿着肌束的方向行进约2厘米，在缓慢拔出针的同时均匀地给药。

对于眉间纹，从眉毛中间也就是皱眉肌的止点进针，并向眉毛的起点前进约2.5厘米，皱眉肌的起点在那里，直到针尖到达骨膜。缓慢拔出针头的同时均匀给药8U。对于眶周皱纹，本研究相应地确定两条注射线，每种途径皮下注射3U（总共6U）。注射以与前额皱纹类似的方式进行（视频1）。所有注射均由经验丰富的整形外科医生进行。

 

 

视频2  M模式下的超声仪测量额肌活动度

 

评估

本研究进行了五项评估：基线、随访1（术后一周）、随访2（术后1个月）、随访3（术后3个月）和随访4（术后6个月）。在静息和最大肌肉活动度时进行拍照（日本佳能D80）。在静息和最大肌肉活动度时，使用Antera 3D相机（Miravex，Dublin，Ireland）捕捉面部的6个区域。这些区域包括左前额、中前额、右前额、眉间、左眼和右眼。上述步骤重复了三次。将获取的图像转换为皱纹图像，并记录从相机获得的皱纹分数（静态皱纹分数和最大活动度皱纹分数），进一步进行定量分析。

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根据随访照片，一位医生盲评了皱纹严重程度，并根据WSS将其与面部两侧分别分为0-无皱纹、1-最小皱纹、2-轻度皱纹、3-中度皱纹或4-严重皱纹。为了获得额肌和皱眉肌的最大活动度，研究采用M模式下的超声仪（E-cube 7，Alpinion Co.，Anyang，Korea）来测量肌肉在最大力收缩前后肌肉厚度的变化。使用屏幕卡尺测量峰值和谷值之间的差异，并记录为肌肉活动度。

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为了估计疼痛体验如何随着注射方式的变化而变化，患者根据NRS对面部两侧的疼痛进行评分，NRS范围从0到10，0表示没有疼痛，10表示可以想象的最大疼痛。同时，在随访4中，参与者对脸两侧的满意度分别为0-非常不满意、1-不满意、2-不满意、3-满意或4-非常满意。此外，还记录了试验期间发生的任何并发症。

 

 

视频：眉间纹的严重程度评分

 

碘淀粉发汗试验

为了进一步了解两种注射方式的区域效应，并找出可能有助于解释两种注射模式不同效果的机制，本研究对另外五名参与者进行了碘淀粉发汉试验。在前额右侧进行4U BoNT-A的逆行线状注射。同时，在左侧分别在两个相应的位点上进行2U-BoNT-A的点状注射。在基线、1周和1个月对参与者进行评估。参与者持续跑步直到出汗。擦去汗水，涂上0.5%的络合碘溶液，然后用粉扑涂上一层薄薄的淀粉。出汗区域将呈现出蓝黑色，而无汗区域则不会，从而形成“光晕”。拍摄照片，并使用image J 1.80（美国国立卫生研究院，贝塞斯达）测量“光晕”的面积。

结果

所有参与者都完成了研究。对于额部皱纹，在注射后第1周和第1个月时，线状侧的WIR显著大于点状侧（p＜0.02）。对于眉间皱纹，线状侧的WIR在注射后第1周时显著大于点状侧（p＝0.04）。但是，对于眶周皱纹，在注射后第1周时，点状侧的WIR显著大于线性侧（p＜0.03）（图2-4）。在肌肉活动度和NRS评分方面，两种注射方式之间没有观察到显著差异。

图2 一名30岁男性的数字照片和3D照片，该参与者右侧面部采用线性方式进行BoNTA注射，左侧面部采用点状方式进行BoNTA注射。治疗前（上图）和治疗后1个月（下图）。

图3 一名52岁女性的数字照片和3D照片，该参与者左侧面部采用线性方式进行BoNTA注射，右侧面部采用点状方式进行BoNTA注射。治疗前（上图）和治疗后1个月（下图）。

图4 线状注射（蓝色）与点状注射（红色）对于不同皱纹的皱纹改善率（WIR）。（a）额部皱纹的WIR；（b）眉间皱纹的WIR；（c）眶周皱纹的WIR，*p＜0.05。

 

讨论

我们推测BoNT-A的扩散和肌肉形状之间的关系是BoNT-A疗效的关键。如碘淀粉发汗试验所示（图5），BoNT-A的扩散形状与注射方式一致。当采用线状方式进行BoNT-A注射时， 无汗区域(fields of anhidrotic of effects, FAE)是线状的。类似地，当采用点状方式进行BoNT-A注射时，FAE是圆形的。额肌是一块片状的肌肉，线状注射可以使毒素沿着其肌肉纤维均匀扩散，并麻痹更多的运动终板（motor endplate, MEP），以达到更好的效果。因此，采用线状方式注射更大的肌肉可以在保证良好的临床疗效的同时，降低注射的毒素剂量，进而最大限度地减少与过量注射相关的常见副作用，如上睑下垂，并降低治疗成本。皱眉肌是一种细长的肌肉，线状注射的效果也比点状注射更突出。眼轮匝肌是括约肌，线状注射的效果比点状注射差。眼轮匝肌是一种围绕眼睛的肌肉复合体，虽然看起来是圆形，实际上是由三个相互交织的独立象限组成。因此，眼轮匝肌的收缩更不可预测，是多个区域之间拮抗和协同作用的结果。在肌肉纤维束的方向上进行单线注射可能不足以达到更令人满意的效果。

图5 在右侧面部线状注射4U BoNTA和在左侧面部两个相应部位分别注射2U BoNTA后1个月的无汗区域（FAE）。

在肌肉活动方面，如超声所示，注射后两侧的肌肉活动度较基线显著减少。尽管与点状注射侧相比，线状注射侧的肌肉收缩减少更多，但差异并不显著。另一个需要考虑的重要因素是线状注射是否会引起更具临床意义的疼痛。在注射过程中，一部分参与者报告线状注射侧疼痛加剧，而另一部分参与者则完全相反。我们认为这是因为有些人对线状注射过程中针头在皮下组织中滑动的摩擦感更敏感，而有些人对点状注射过程中给药时的压力更敏感。

今天的分享就到这里咯~

参考文献

1. Li Y, Sun Y, Lan X, Wu T, Xiao Y, Xia Z, Wang HC, Yu N, Wang X, Long X. Does injection pattern matter in upper face BoNT-A application? A prospective split-face andomized trial comparing linear and spot technique. Plast Reconstr Surg. 2023 May 15. doi: 10.1097/PRS.0000000000010652. Epub ahead of print. PMID: 37184512. 

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