骨科接诊了一个特殊患者：患者对很多东西都过敏。据家属说，患者不能吃任何大豆有关的食物，也不能闻特殊气味，甚至曾经发生过喝完可乐过敏的情况。

询问患者家属过敏反应具体情况，家属答：喝完之后喘不上来气，脸特别红。这种情况，一般持续几分钟就过去。

面对这样特殊的患者，大家都犹豫了：该怎么麻醉？

为此，立即召开了多学科讨论：

第一个方案：单纯局麻，术前在病房先做利多卡因皮试。

这个方案很快被大家否定了：锁骨部位受颈丛、臂丛双重神经支配，单纯打局麻效果不好。况且，这个手术考虑病理性骨折，术中要做快速病理，时间上不允许。

第二个方案：麻醉之前，给患者多用一些激素抗过敏。

这个方案也很快被大家否定了：患者是一个孩子，正值青春期。并且，孩子本身血糖高、糖化血红蛋白高。为避免影响孩子血糖，大家都不建议大量用激素。

第三个方案：精简全麻药物的同时，辅以局麻。

这个方案，也有很多人反对：即便精简，也很难确保仅有的麻醉药物没有反应。一旦出现严重过敏、影响到气道或者循环，过程势必凶险。

之后，大家又提出了各种组合的麻醉方案。

这么容易过敏，尤其对大豆过敏，丙泊酚这类肯定不能用了，其含大豆油、甘油、卵磷脂等辅料。

不能全麻就是最大的问题。因为，所有麻醉都要做好全麻方案：

一方面，全麻基本可以确保外科医生完成各类手术；

另一方面，全麻的呼吸循环管控，也是危急时刻，抢救患者的有效保障。

如果不得已的情况下必须全麻应该用哪些药？这是必须要考虑的。

基于这个患者不得不手术麻醉的情况，只能讨论怎么麻醉以及怎么降低风险的问题。

有人提出术前脱敏治疗，但这一方案立即被否定了。因为，脱敏治疗需要较长时间（通常3至5年）才能达到显著效果。显然，这台手术不具备条件。

必须麻醉的情况，首选用药最少的方案，这个是毫无争议的。

以目前的麻醉技术发展，神经阻滞麻醉应当是首选的。那么，神经阻滞用什么麻醉药、麻醉中涉及到的各种细节怎么处理，这都要提前做好计划。

局麻药选择，首先酰胺类，酰胺类过敏率低于脂类。原因如下：

‌代谢产物不同‌：酯类局麻药（如普鲁卡因、丁卡因）在体内代谢后会产生‌对氨基苯甲酸（PABA）‌，这是一种常见的过敏原‌。而酰胺类局麻药（如利多卡因、布比卡因）通过肝脏代谢，其代谢产物通常不引发过敏‌。

‌交叉过敏现象‌：对一种酯类局麻药过敏的患者，通常需要避免使用所有酯类局麻药，因为它们之间存在交叉过敏。而酰胺类局麻药之间以及酯类与酰胺类之间‌不存在交叉过敏‌‌。

为确保手术时间，建议用长效局麻药，罗哌卡因或者布比卡因。

超声引导下操作是一定的了，这个毫无疑问。超声引导下，可以精确的将药物注射至目标区域。并且，用量也可以做到最少。

为避免局麻药吸收入血，可以加一些肾上腺素。

监护方面，常规的血压、心电、血氧肯定是要监护的。除此之外，呼气末二氧化碳监测非常有必要。因为，这个监测可以在几秒的时间就发现呼吸是否出现了问题。

一旦发生影响呼吸和循环的过敏反应，呼末数值会突然降低。代偿性的，患者会努力多呼吸，主要体现在呼吸频率增加上，这在呼末波形上都能看出来。

如果影响到循环，即便呼末波形频率正常，但数值会渐进性、无明确原因的下降。

术中要充分暴露患者的脸部，以便观察皮肤变化以及表情变化。用专用的锁骨手术麻醉头架，可以更好的暴露患者脸部。一旦发生情况，有充足空间立即进行抢救。

做好插管准备是必要的，尤其要备好纤支镜。在明显气道阻力情况下，纤支镜可以让操作者非常确定气管导管位于气道内。

一旦全麻，优选吸入麻醉。必要时，辅以多年应用在临床上的镇痛药，如芬太尼等。

总之，细节决定成败。任何一个成功的麻醉，都是麻醉医生细心的结果。

Tags： 大豆过敏、多种气味过敏，这个锁骨手术怎么麻醉？