南亚地区儿童死亡率持续构成重大公共卫生挑战，五岁以下儿童死亡率和新生儿死亡率居高不下，尤其是在阿富汗、巴基斯坦和印度部分地区。截至2023年，该地区五岁以下儿童死亡率平均为每千活产35例，新生儿死亡率为每千活产22例，均高于可持续发展目标设定的2030年目标值。尽管印度等国家在降低儿童死亡率方面取得了显著进展，但地区间差异明显，斯里兰卡等国家已实现相关目标，而其他国家仍面临可预防的儿童死亡。这种差异不仅反映了经济差距，还体现了卫生系统强度和政策环境的不同，例如斯里兰卡的成功得益于强大的公共卫生基础设施、高女性识字率和集中治理，而治理分散、人力资源短缺或社会文化对机构分娩的抵抗则使其他国家面临更大挑战。助产和护理在减少可预防儿童死亡中扮演核心角色，但由于系统性、文化性和基础设施性障碍，其潜力尚未充分发挥。南亚各国实施了各种战略干预，如社区健康工作者部署、助产教育改革和孕产妇卫生服务权力下放，但这些改革的规模、质量和可持续性不一致，因此本综述旨在综合证据，探讨儿童死亡率的预测因素、助产和护理干预的作用、实施障碍，并提出证据支持的策略以加强这些干预。

本综述采用结构化和透明的方法进行证据选择和综合，覆盖了从2012年1月至2024年7月期间发表的文献，检索了PubMed Central、Google Scholar、ScienceDirect和ResearchGate等数据库。搜索策略使用了医学主题词和关键词组合，包括“儿童死亡率”或“五岁以下死亡率”或“新生儿死亡率”与“死亡率预测因素”或“健康决定因素”与“助产”或“护理”或“护士”与“南亚”或具体国家名称的组合，搜索限于英文全文出版物以保持筛选过程的一致性，并手动筛选了选定文章的参考文献列表以识别更多合格研究。纳入标准包括在南亚国家进行的研究，提供经验数据或政策相关证据，并探讨护士和助产士在降低死亡率中的作用或描述实施障碍，排除不符合这些标准的文章。由两位作者初步筛选标题和摘要，然后筛选全文，未正式评估偏倚风险或质量，优先选择同行评审和证据来源，最终通过叙事和主题综合方法分析结果，突出区域模式、关键预测因素和政策含义。初始检索识别了327篇文章，经过标题和摘要筛选排除235篇，全文筛选排除54篇，最终纳入38项研究，其中17项聚焦于预测因素，9项探讨助产和护理干预，12项讨论实施障碍，这些研究涵盖了印度、巴基斯坦、孟加拉国、尼泊尔、斯里兰卡、不丹、马尔代夫和阿富汗等国，确保了地域代表性。

在预测因素方面，研究识别了六类相互排斥的主题，包括社会经济因素、地理差异、孕产妇和儿童健康特征、医疗保健可及性和利用、文化和社会因素以及新生儿特定临床因素。社会经济因素涉及母亲教育、家庭财富、用电和卫生设施访问等，在印度、尼泊尔、孟加拉国等国显著影响死亡率；地理差异主要体现在居住区域和距离医疗设施的距离，在印度、尼泊尔、巴基斯坦等国造成不平等；孕产妇和儿童健康特征包括母亲年龄、生育间隔、营养状况、母乳喂养和出生体重等，在多个国家中被确认为关键变量；医疗保健可及性和利用涉及产前产后护理使用、机构分娩和熟练助产士接生等，在印度、孟加拉国和阿富汗显示出重要性；文化和社会因素如早婚、儿童性别和种姓/宗教，在印度、尼泊尔和孟加拉国限制了服务获取；新生儿特定临床因素包括早产、低出生体重、感染和出生窒息等，在多个国家中直接导致死亡。这些预测因素的异质性反映了南亚地区的多样性和复杂性，需要通过情境敏感的策略应对。

在助产和护理干预方面，证据显示这些干预能显著改善儿童健康结局。全球研究估计，扩大助产干预可在低人类发展指数国家预防61%的孕产妇、胎儿和新生儿死亡，若结合计划生育可升至83%。在印度卡纳塔克邦实施的护士指导项目与新生儿死亡率大幅下降相关，从基线调查的每千活产29.4例降至终线调查的9.3例，调整风险比为0.23，而非指导设施或家庭分娩无显著变化；系统综述进一步表明助产主导护理可减少新生儿重症监护入院时间和几率。斯里兰卡的模型强调助产主导初级护理、常规家庭和社区外展以及强转诊机制是降低孕产妇和新生儿死亡的关键驱动，国家监测数据支持近乎普遍的熟练助产士接生和快速产后随访服务与该国低死亡率相关。巴基斯坦的Lady Health Worker项目整合训练社区助产士到初级卫生团队，与围产期死亡率降低15%及产前护理和破伤风疫苗接种增加相关；在信德省农村，社区助产士和女性健康访视员组合干预使新生儿死亡率降低20%，归因于早期检测和及时转诊。阿富汗在扩大助产教育项目后，熟练助产士接生比例在十年内增长超过三倍， coinciding with substantial reductions in perinatal mortality in multiple provinces。此外，助产士和护士通过卫生分娩、抗生素治疗感染、早期母乳喂养促进和社区疾病管理，针对早产、低出生体重、败血症、肺炎和腹泻等主要死因进行干预，系统综述显示社区健康工作者提供的家庭新生儿护理能显著降低新生儿和围产期死亡率，在高中死亡率环境中效益最大，大规模研究证实训练提供者的结构化家访可使新生儿死亡率降低30-61%并改善新生儿护理实践依从性。

图1 显示搜索策略和研究识别的流程图

然而，助产和护理干预面临多重障碍，归纳为四类主题：教育和专业发展限制、社会文化和性别相关障碍、基础设施和资源限制以及系统和政策相关挑战。教育方面，南亚地区助产尚未被法律认可为独立职业，仅两个国家课程与国际助产士联盟能力标准对齐，所有国家面临不一致教育、弱监管和脆弱专业身份；印度88%护理和助产教育为私立，助产被纳入护理中，职业路径不明确；巴基斯坦社区助产项目缺乏结构性所有权、津贴不规律、无永久服务结构和清晰监管框架；孟加拉国和尼泊尔专业认可有限、政策支持弱、专业协会不发达；此外，研究证据整合不足、师资训练和指导项目缺乏、人力资源迁移以及教育机构与卫生设施合作有限进一步阻碍专业成长。社会文化方面，根深蒂固的文化规范和性别偏见限制助产效果，对女性卫生角色的抵抗、住宿不足、安全威胁、性别歧视和偏好传统助产士降低专业服务使用；巴基斯坦社区助产士面临财务、交通和安全挑战；尼泊尔农村不信任年轻助产士，家庭更倾向传统接生员；低社区意识、宗教文化禁忌和女性领导力缺失在多个国家被报告为障碍；医生及其协会的抵抗削弱助产士自主权和领导力。基础设施方面，护士和助产士常遇到重大障碍，如财务约束、交通困难和安全问题，限制了紧急产科和新生儿护理提供；低收入和中低收入环境报告频繁的医疗设备、供应和药品短缺，基础设施资金不足和弱转诊系统严重制约服务；数字连接差和远程健康服务不足限制培训机会和远程咨询；独立助产实践空间和支持系统缺乏反映基础设施忽视。政策方面，弱政策整合和资金不足阻碍干预；印度助产仍隶属护理，无清晰实践范围，监管机构资源不足，医疗主导强，专用助产监管法待定；孟加拉国助产士用药权限不确定，尽管有药物列表但未签署，限制临床自主；区域综述强调社区助产实践立法缺失和不一致认证是主要障碍；最小利益相关者合作、医生协会抵抗和独立护理实践法律条款缺失限制服务扩展。

针对这些障碍，提出了战略解决方案，基于世界卫生组织和国际助产士联盟框架，聚焦治理与监管、教育与训练、人力资源规划与管理、实践与服务提供以及研究与证据。加强助产和护理教育包括实施能力本位教育、增强师资和指导、持续专业教育，在资源有限环境中显示能显著提升临床能力和信心；促进意识和性别平等涉及社区和宗教领袖倡导助产、开展性别敏感运动，印度村庄卫生和卫生委员会有效动员社区接受女性卫生提供者；政策和监管改革包括建立国家监管委员会、对齐国际课程、整合助产到全民健康覆盖政策，区域综述报告仅两个南亚国家课程对齐能力标准，无国家法律认可助产为独立职业；改善医疗设施和数字整合包括升级基本设备、扩展远程健康服务用于培训和咨询，巴基斯坦农村远程健康试点增强转诊协调和远程咨询，减少紧急护理延迟；增强职业路径和激励保留政策提供农村服务激励、结构化职业路径和专业认可，显示能改善保留和服务质量。这些解决方案旨在通过系统性投资和社区参与提升干预可持续性和效果。

南亚地区在降低儿童死亡率方面需应对互联障碍，证据表明结合能力本位助产教育、强监管框架、农村基础设施投资和文化敏感社区参与能提高机构分娩率和降低新生儿死亡率，但这些收益脆弱，需持续投资、人力资源保留和助产专业认可。政策经验显示，单纯经济激励如印度Janani Suraksha Yojana虽提升机构分娩率但未一致降低新生儿死亡率，因服务质量和供应链滞后；分散化模型如斯里兰卡地区卫生方法允许本地适应和问责，而集中系统如巴基斯坦国家助产项目难以嵌入社区；孟加拉国女性团体参与孕产妇卫生规划使机构分娩增加18%，显示社区参与提升服务利用；治理多样性影响结果，例如喀拉拉邦近乎普遍机构分娩与北方邦较低率对比，突出情境特定策略重要性。本综述受研究异质性、国家代表不均和因果评估缺乏限制，未来研究应聚焦纵向混合方法评估、分散卫生系统比较、成本效益分析和环境决定因素探索，政策制定者需将助产和护理整合到卫生系统改革，对齐国际标准并嵌入问责机制，以避免错过可持续发展目标。

原始出处：

Podder L, Das S, Dimple K, Agrawal A, Vijay VR. Strengthening midwifery and nursing interventions to reduce child mortality in South Asia: a policy and practice review. J Glob Health. 2025;15:03041.

本文相关学术信息由梅斯医学提供，基于自主研发的人工智能学术机器人完成翻译后邀请临床医师进行再次校对。如有内容上的不准确请留言给我们。

Tags： 加强助产和护理干预以降低南亚儿童死亡率：政策与实践回顾