编者按：在结直肠癌肝转移（CRLM）的诊疗过程中，外科决策与综合治疗策略的制定始终充满挑战与演进。随着局部治疗手段的丰富和系统性治疗的突破，如何在手术切除与器官功能保护之间取得平衡，如何理解新辅助治疗与转化治疗的价值，以及如何在术后复杂情形下制定个体化随访与干预策略，已成为临床关注的焦点。

在第七届华夏肿瘤论坛召开期间，【医悦汇】邀请中国医学科学院肿瘤医院黄振教授做客对话大咖栏目，针对初始可切除CRLM患者的新辅助治疗选择、影像完全缓解后的处理策略、ALPPS手术的定位、术后监测与分子残留病变应对等关键问题，结合最新专家共识与临床实践，梳理当前领域的核心进展与决策路径，以期为临床医师提供系统而前沿的参考。

医悦汇：从外科视角来看，除了经典的临床风险评分（如Fong评分），您更倾向哪些关键指标来预判结直肠癌肝转移患者的复发风险，从而判断患者是否能从新辅助治疗中明确获益？

黄振教授：在初始可切除的结直肠癌肝转移患者的治疗决策中，是否采用新辅助治疗一直是一个临床难点。基于目前现有的高级别循证医学证据，临床实践中，临床医生通常依据经典的CRS临床风险评分系统来指导新辅助治疗的选择。近年来，国内外学者也提出了一些新的评分体系，例如在传统评分基础上整合分子分型指标，以进一步提高判断的准确性。然而，从实际应用的便捷性及证据支持强度来看，经典的CRS临床风险评分系统仍是当前临床实践的主要依据。

从新辅助治疗的目标来看，其目的一方面在于改善患者术后预后，另一方面也希望通过治疗反应评估患者对一线治疗方案的有效性。基于这两点考量，经典的CRS评分系统仍具有较好的适用性。尽管整合分子分型的新体系可能提供更精准的评估，但其检测涉及时间和经济成本，目前更多适用于个体化需求或科研场景。因此，在常规临床应用中，经典CRS评分系统仍是首选工具。

医悦汇：当一位患者接受了新辅助化疗后，出现影像学上的“完全缓解”（病灶消失），您作为外科医生，将如何决策？是倾向于对原病灶区域进行解剖性切除，还是密切观察？决策背后的考量有哪些？

黄振教授：对于接受系统性治疗后影像学检查显示病灶消失的情况，其后续处理策略是外科决策中的难点之一。现有研究报道显示，约40%以上的此类消失病灶在后续随访中可能出现复发。然而，一旦病灶影像学消失，其精确定位便成为外科和介入科面临的主要挑战。因此，我们更倾向于采取密切观察的策略，即“watch and wait”（观察等待）原则。原因是盲目切除此类消失病灶存在两个主要风险：一是难以确保准确切除原发病灶的位置；二是可能损失大量正常肝组织。

在当前结直肠癌肝转移的外科治疗理念中，我们强调和推崇尽可能保留更多的肝实质。因为结直肠癌肝转移已被视为一种慢性疾病，患者后续可能需要经历多次反复治疗，所以每次治疗都应力求精准，为后续可能的治疗保留良好的基础。基于上述考量，对于影像学消失的病灶，我们主要采取密切观察的策略。

另一方面，若在初诊时预判某些病灶可能在系统治疗过程中消失，可考虑在治疗前预先采用射频消融等微创方式处理，这也是实现精准治疗的一种有效手段。

医悦汇：为了在达到R0切除的同时最大化保留肝实质，对于分布刁钻的病灶，您如何看待并应用 “联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）” ？在什么情况下您会优先选择ALPPS而非传统的门静脉栓塞（PVE）？

黄振教授：对于ALPPS手术和PVE技术，我们认为在当前应被视为不得已而为之的备选方案。随着结直肠癌肝转移的系统性治疗手段不断进步，以及射频消融、介入治疗（如TACE、HAIC）、放疗等局部治疗方式的广泛应用和疗效提升，治疗选择日趋多样。在此背景下，是否选择创伤较大的ALPPS或PVE手术，需进行极为审慎的个体化权衡。特别是ALPPS手术，其操作复杂、创伤大、围手术期风险高，因此必须严格评估其对患者生存的确切获益。这是一项技术门槛高、风险显著的手术方式，必须精准应用于真正适合的人群。正如我们此前所强调的，对于结直肠癌肝转移患者，肝脏外科手术的核心目标不仅在于彻底切除影像学可见的病灶，更需尽可能保留正常肝实质，为患者后续可能需要的多次治疗保留足够的功能储备。在这一原则指导下，ALPPS手术的适应证范围实际上正趋于收窄。在考虑采用此类高难度、高风险术式时，我们需重点权衡其能为患者带来的实际生存获益。毕竟，对于结直肠癌肝转移患者而言，一切治疗决策的最终目标，都是实现有质量的生存延长。

医悦汇：在结直肠癌肝转移患者术后前两年的高危复发期，您推荐的监测频率和方案是怎样的？

黄振教授：最新版的《结直肠癌肝转移MDT诊治中国专家共识（2024 版）》对术后随访方案提供了明确且详细的指导，这部共识的中文版及英文版已分别在国内核心期刊《肝癌电子杂志》和《中华医学杂志英文版》上发表，建议临床医生参考执行。

具体随访策略如下：在完成根治性手术及术后辅助治疗后，建议在术后两年内，每三个月进行一次系统复查。常规复查内容包括：血液检查如血常规、生化指标以及至关重要的肿瘤标志物；影像学检查如需覆盖肝脏、原发区域及肺等常见转移部位，首选增强CT或增强MRI。

在上述标准检查基础上，可根据患者的个体化情况与需求，酌情选择更为深入的监测手段，例如循环肿瘤DNA（ctDNA）检测或PET-CT等，以实现更精准的病情监控。

医悦汇：对于术后影像学无异常，但ctDNA持续阳性的患者，您是会立即启动经验性治疗，还是通过更密集的影像学检查寻找微小病灶？

黄振教授：对于这类患者的后续处理方案，目前尚未形成统一共识，此类情况的管理更多属于临床探索与科研范畴。在临床实践中，若患者符合相关临床试验的入组标准，可优先考虑按试验方案进行干预。对于未入组临床试验的患者，通常建议采取谨慎观察的策略，待出现影像学确认的疾病进展后再开始常规治疗，此决策需同时结合患者的具体情况个体化制定。与此同时，我们会建议对此类患者适当增加常规复查的频次，通过更密切的监测，以便及时发现可能的肿瘤进展迹象。

医悦汇：对于术前辅助治疗转化成功的患者，术后辅助治疗的方案这，您有哪些建议？ 

黄振教授：对于结直肠癌肝转移患者，在首次接受根治性手术后，通常建议进行术后辅助治疗。辅助治疗方案原则上推荐沿用术前有效的治疗方案，即“效不更方”。然而，若术前方案中包含免疫治疗或靶向药物，术后是否继续使用目前仍存争议，建议由肿瘤内科专家根据患者具体情况进一步评估决策。部分经过多次手术、复发风险较低的单发病灶患者，在特定情况下可考虑不进行辅助治疗，但这需严格个体化评估。总体而言，对于初诊初治患者，首次根治术后原则上仍推荐进行辅助治疗。

医悦汇：晚期肝细胞癌（HCC）的转化治疗策略有哪些进展？

黄振教授：对于原发性肝癌，特别是肝细胞癌（HCC），转化治疗是当前临床探索的重点领域，并已取得显著进展。目前，最常用的转化治疗方案是以免疫治疗为基础的联合策略，主要包括“免疫+靶向”或在此基础上联合局部治疗，局部治疗手段除传统的TACE（肝动脉化疗栓塞术）外，放疗也是有效选择之一。例如，中国医学科学院肿瘤医院针对合并门静脉癌栓的患者，在化疗、靶向等系统性药物治疗基础上联合放疗，已显示出良好的转化效果。总体而言，对于具有转化潜能的肝细胞癌患者，临床实践中普遍采用以免疫治疗为核心的联合方案，且当前趋势更倾向于此类综合治疗模式。

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