【导语】

代谢相关脂肪性肝病（MASLD/MAFLD/NAFLD）是一种以代谢异常相关的肝脂肪变性为特征的慢性肝病。目前，该病患病率高，并发症发生风险以及病死率增高，且发病年龄日趋年轻化，已成为国际国内共同面临的重大健康问题。然而，在目前的临床诊疗中，对于该病却缺乏有效的治疗手段。截至目前，美国FDA批准用于治疗MASLD的唯一药物为瑞美替罗（Rezdiffra），但由于该病具有高度异质性，该药物在实际临床应用中的有效率较低，治疗效果不佳。

因此，基于患者的基因型、临床特征、蛋白表达谱等信息对MASLD进行精准分型，并针对不同亚型深入探索其发病机制及治疗策略，已成为当前肝病研究领域亟待突破的关键问题。

在2025年“NSFC-RGC青年学者论坛：乙型肝炎合并脂肪肝——病毒与代谢的对话”，重庆-陆军军医大学第一附属医院（西南医院）柴进教授作“代谢相关脂肪性肝病的临床精准分型”学术报告，分享了团队发表于Science Translational Medicine上的一项研究，提出了新的临床精准分型，对于MASLD未来研究具有十分重要的指导意义。“脂肪肝学苑”第62期将精彩内容整理成文，以飨读者。

一  研究背景 

1. MASLD存在异质性

MASLD存在明显的异质性。由于患者的年龄、性别、生殖状况、基因、表观遗传、种族、肠道微生态的多样性、激素水平、代谢水平、饮食及饮酒、运动、肌肉质量和构成等方面存在差异，不同患者可以表现出截然不同的病理机制、疾病表型、自然病程以及治疗反应（图1）。

图1（引自会议幻灯）

2. MASLD异质性是本领域瓶颈和难点

现有的MASLD临床分型主要是依据基因型、病理和临床特征，这些分型方法虽各具优势，但也存在相应局限（图2）。总体而言，目前的临床分型尚不足以有效解决MASLD的异质性。

图2（引自会议幻灯）

3. 多组学、空间多组学技术是解决MASLD异质性的潜在手段

随着科学技术的进步，用于疾病分型的技术手段也得到了更新。在肿瘤领域，已有团队基于多组学、空间多组学技术有效区分了肿瘤异质性，并实现了临床精准分型和精准靶向治疗（图3）。可以推测，多组学、空间多组学技术也可能是解决MASLD异质性的潜在有力手段，但国内外尚未基于多组学技术开展MASLD的临床精准分型。

图3（引自会议幻灯）

因此，柴进教授团队开展了相应研究，运用多组学技术对MASLD进行精准分型，提出了新的亚型，并对新亚型的生物标志物进行了探索（图4）。

图4（引自会议幻灯）

二  MASLD的临床精准分型

首先，柴进教授团队基于蛋白组学技术对MASLD进行了精准分型。

1. 基于肝脏蛋白质组学分析，柴进教授团队发现，与以往文献报道一致，MASLD与对照组相比，差异基因富集在铁死亡等信号通路。

2. 基于肝脏蛋白质组学分析，柴进教授团队发现了MASLD的三个临床亚型：代谢活跃型（mSI）、肝硬化高风险型（mSII）和原发性肝癌高风险型（mSIII）。

3. MASLD易感基因多态性与用于鉴定三个临床亚型的蛋白无显著相关性；MASLD易感基因在三个临床亚型间分布无明显差异。

三 亚型的临床特征及分子特征 

然后，柴进教授团队对各亚型数据进行分析，概括了三个亚型的临床特征及分子特征。

1. 相较于其他亚型，代谢活跃亚型的肝脏脂肪变性最轻，肝硬化高风险亚型的肝脏炎症和纤维化最严重。

2. 相较于其他亚型，代谢活跃亚型的空腹胰岛素、C肽及HOMA-IR较低；肝硬化高风险亚型的ALT、AST和BMI较高。

3. 各组学独特分子间具有显著相关性。

4. 代谢活跃亚型前Top5差异分子主要参与代谢调节，肝硬化高风险亚型前Top5差异分子主要参与调节炎症和纤维化，原发性肝癌高风险型前Top5差异分子主要与癌症密切相关。

四 MASLD各临床亚型的分子机制 

接下来，柴进教授团队对各亚型的分子机制进行了探索。

1.原发性肝癌高风险型（MASLD-mSIII）分子机制

（1）MASLD-mSIII与另外两个亚型相比，癌症相关通路被激活；癌症相关通路关键蛋白GTF2F1,GTF2F2,TAF15,H3-3A,CEBPB和ERCC3在MASLD-mSIII中高表达。

（2）CEBPB,ERCC3与肝癌相关基因表达呈正相关；CEBPB或ERCC3促进癌基因表达，及癌细胞迁移和侵袭。

（3）在MASLD-mSIII中， p-EGFR (Ser 1037)通过激活PI3K-PDK1-AKT促进ERCC3/CEBPB表达；在肝癌患者中EGF/p-EGFR/PI3K-PDK1-AKT信号通路激活及ERCC3，CEBPB和癌基因高表达。

初步机制探索总结：在MASLD-mSIII发病过程中，高水平的EGF通过p-EGFR，一方面激活PI3K-PDK1-AKT信号通路，进而促进CEBPB和ERCC3调控的癌基因表达；另一方面提高血清磷酸胆碱水平，最终增加HCC风险（图5）。

图5（引自会议幻灯）

2. 肝硬化高风险亚型（MASLD-mSII）分子机制

（1）MASLD-mSII与另外两个亚型相比，纤维化相关通路被激活；LAMA2、LAMA4、LAMB1、LAMC1、FLNA、FLNC、MYL2和MYLPF是这些代谢相关通路中的关键蛋白，且在MASLD-mSII中高表达。

（2）LAMs，FLNs与纤维化及NAS得分呈正相关；在MASLD-mSII中肝纤维化标志物α-SMA和COLs高表达, TGFβ-SMAD2/3信号通路被激活。

（3）在MASLD-mSII中肝脏炎症因子表达增加，白细胞跨内皮迁移被激活。

（4）MASLD-mSII与另外两个亚型相比，差异基因与中性粒细胞，淋巴细胞，单核细胞及巨噬细胞相关。

（5）MASLD-mSII中M1型和M2型巨噬细胞浸润均显著高于另外两个亚型；在MASLD-mSII中CRP促使由CCL2 所招募来的单核细胞分化成为 M1 型巨噬细胞，促进炎症。

（6）MASLD-mSII中脂肪酸（PO）促进CCL2、CRP和PKM2的表达；PO促进M1型向M2型巨噬细胞转化。

初步机制探索总结：在MASLD-mSII发病过程中，肝脏内过高的血脂刺激CCL2和CRP分泌，引起单核细胞募集和M1型巨噬细胞极化，从而导致肝脏炎症。此外，脂质诱导PKM2高表达，促进M1向M2型巨噬细胞转化，并通过增加TGFβ1生成和HSC活化加重肝纤维化（图6）。

图6（引自会议幻灯）

3. 代谢活跃亚型（MASLD-mSI）分子机制

（1） MASLD-mSI与另外两个亚型相比，代谢相关通路被激活；CYP1A2，CYP3A4, GSAT2, GSTT2B是这些代谢相关通路中的关键蛋白，且在MASLD-mSI中高表达。

（2） CYP1A2, CYP3A4与肝脏脂肪变性和NAS得分呈负相关；CYP1A2, CYP3A4与血清中胆汁酸和脂质呈负相关；MASLD-mSI血清中胆汁酸和脂质水平显著低于另外两个亚型。

（3） 抑制CYP1A2或CYP3A4促进肝细胞内脂质积累。

（4） 结合胆汁酸（BAs）/游离脂肪酸（FFAs）通过NTCP/CD36被肝脏摄取，激活FXR/PPARα，抑制CYP1A2和CYP3A4，从而加重肝脏脂质积累。

（5） MASLD-mSI中，激活的mTOR信号通抑制FXR和PPARα。

初步机制探索总结：在MASLD- mSI中，转运蛋白NTCP和CD36调节引起的肝内低浓度BAs和FFAs，激活mTOR信号，抑制FXR和PPARα活性来维持肝内高浓度的CYP1A2 和CYP3A4，缓解肝内脂质积累（图7）。

图7（引自会议幻灯）

五 亚型的临床特征及分子特征 

最后，柴进教授团队对三个亚型的诊断标志物进行了探索。

1. MASLD三个临床精准亚型的内部队列诊断探索

机器学习结果表明肝脏蛋白LAMB1,FLNC和ERCC3联合是三个亚型潜在的诊断标志物；内部MASLD队列肝脏切片的LAMB1,FLNC和ERCC3多重免疫荧光结果证明, LAMB1,FLNC和ERCC3诊断三个亚型的准确率高达93%。

2. MASLD三个临床精准亚型的外部队列诊断验证

外部MASLD队列肝脏切片的多重免疫荧光结果支持LAMB1,FLNC和ERCC3诊断三个亚型的可行性；外部MASLD队列肝脏中CYP3A4，α-SMA和HNRNPA2B1蛋白水平与内部队列一致。

六  总 结  

1. 柴进教授团队基于肝脏蛋白质组学对MASLD进行了临床精准分析，发现了MASLD的三个临床精准亚型：代谢活跃型（mSI）、肝硬化高风险型 (mSII) 和原发性肝癌高风险型 （mSIII）。

2. 明确了各亚型的临床特征及分子特征。

3. 初步揭示了各临床精准亚型的分子机制。

4. 发现了诊断三个临床精准亚型的生物标志物，即LAMB1，FLNC和ERCC3。

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