下面这套“0–48 小时快速细菌学诊断路径”能在重症肺炎（含 ICU/机械通气）中尽可能快地拿到可指导用药的结果；顺序按“先取样→先出快检→随后有培养/耐药信息”设计。所有步骤都以不延误经验性抗生素为前提（采样应在给药前尽快完成，但不能因此拖延用药）。

一、到院 0–1 小时：立即取样 + 最快可得的结果

1) 取样（给药前尽快完成）

血培养 ×2 组（不同静脉位点）。后续若转阳，可做快速血培养识别/耐药基因与快速表型药敏，显著提前目标用药时间。

下呼吸道标本：

机械通气：气管吸痰（ETA）立取；必要时尽早行支气管镜 BAL/mini‑BAL获取高质量样本并可做定量培养。I

自主呼吸：诱导痰/深痰；尽量保证标本质量（见下）。

送检时注明：采样前是否用过抗菌药、通气方式、免疫状态等（利于实验室处理）。clinlab.ucsf.edu

2) 立刻出结果/数小时内可得

涂片革兰染色（痰/ETA/BAL）：数小时内给出初步细菌形态与质量评估，可早期校正经验用药。美国多中心数据显示，常规流程下平均 ~1 天有涂片报告，但加急/院内流程可显著提速。

肺炎多重 PCR（如 BioFire PN/PN+）（同一份 ETA/BAL/痰）：~1–1.5 小时报告，能同时检出多种细菌/非典型病原体/病毒及耐药基因（mecA/C、CTX‑M、KPC、NDM、OXA‑48 等），并给出半定量区间（10^4–≥10^7 拷贝/mL）辅助判断“致病 vs 定植”。结果常用于尽早缩窄或停用广谱覆盖。解读要点见下。

尿抗原：

肺炎链球菌（成人特异性较高，抗生素后仍可阳性）—数十分钟至数小时出。

嗜肺军团菌（仅检出 L. pneumophila 血清群 1，需与下呼吸道培养/分子检测配套）—数十分钟至数小时出。

鼻拭子 MRSA PCR：阴性时高度提示非 MRSA（文献报告NPV≈>95–98%），可尽早停用万古霉素/利奈唑胺；阳性并不能确诊 MRSA 肺炎（PPV 低）。

实践提示：经验抗生素不得因等待取样而延误；对感染性休克/疑菌血症，采血后立即给药。

二、1–24 小时：若血培养转阳，抓住“加速窗口”

阳性血培养 → 快速鉴定/耐药

BCID2 多重 PCR：从阳性瓶出结果约1 小时，报告致病菌与关键耐药基因（如 KPC/NDM/CTX‑M/mecA/C 等）。

MALDI‑TOF 直接鉴定：从阳性瓶快速给出物种鉴定，显著压缩 TAT。

快速表型药敏（Accelerate Pheno）：~2 小时鉴定 + ~7 小时 MIC，比传统方法提前 1–2 天给出可执行的药敏。

三、18–72 小时：培养 &（定量）培养给出最终证据

定量阈值（机械通气/VAP 诊断常用）：BAL ≥10^4 CFU/mL、PSB ≥10^3 CFU/mL、ETA ≥10^5 CFU/mL通常作为阳性判定线（低于阈值提示非 VAP，应考虑停用或缩窄）。

常规培养在18–24 h给出初报，48–72 h出最终鉴定与标准药敏（MIC）。

四、样本质量与操作细节（决定你能否“快且准”）

痰/ETA/BAL 质量门槛：优质痰标本应鳞状上皮细胞 <10/低倍视野、PMN >25；不合格标本常被拒检或仅报污染。

运输与保存：尽快送检；若无法 2–4 小时内处理，遵循实验室指引冷藏，并在时限内送达。

五、如何快且正确解读快速分子结果（避免“检出≠致病”的陷阱）

半定量区间（10^4–≥10^7 拷贝/mL）：高区间（≥10^6–10^7）+ 与涂片/临床一致时，更支持致病；低区间（10^4）常见于上气道定植/污染，不可仅凭此升级抗菌谱。厂商与多中心研究均提示“拷贝数与 CFU 不等价”，需结合培养与临床。

耐药基因：检出 mecA/C、CTX‑M、KPC/NDM/OXA‑48 等可尽早规避无效药；但未检出并不等于必然敏感，仍需以表型药敏为准。

MRSA 鼻筛阴性→去除抗 MRSA：除非存在囊性纤维化、近期去定植或强烈临床怀疑等特殊情形。

六、何时引入 mNGS 以快速提高检出率（24–48 h）

适应场景：免疫抑制、经验治疗后培养阴性、非典型/难培养病原或治疗反应差。

BAL‑mNGS：多项研究显示在疑难/通气相关肺炎中显著提高病原学命中；TAT 常见 24–48 小时。

血浆微生物 cfDNA（Karius）：非侵入、中位 TAT 约 26 h，在免疫抑制宿主肺炎提升诊断产出（作为常规检测补充）。解读同样需结合临床。

七、可直接照抄的ICU“快速病原学订单”清单

血培养 2 组（不同位点）。

气管吸痰（或BAL/mini‑BAL，必要时定量培养）+ 革兰染色。

肺炎多重 PCR（PN/PN+）（同一呼吸道样本，自动并行细菌培养与耐药），加急。

尿抗原：肺炎链球菌 + 嗜肺军团菌 SG1。CDC+1

鼻拭子 MRSA PCR（用于去除抗 MRSA）。

若血培养阳性：BCID2 ± MALDI‑TOF，并视条件加做快速表型药敏（Accelerate Pheno, ~7 h）。

mNGS（BAL 或血浆 cfDNA）（当 24–48 h 仍未定因或高度怀疑特殊病原）。

八、时间线一览

0–1 h：采集血培养 + 下呼吸道样本；送检革兰染色、肺炎多重 PCR、尿抗原、MRSA 鼻筛；立即启动经验抗菌治疗。

1–3 h：收到 PCR/尿抗原早期线索，可缩窄或停用不必要覆盖。

6–24 h：血培养若转阳 → BCID2/MALDI ± 快速 MIC（~7 h）。

18–24 h：呼吸道培养初报；48–72 h：最终鉴定 + 常规药敏。

~24–48 h：mNGS（如送检）。

九、关键注意事项（避免“快而不准”）

标本质量决定一切：不合格痰样（SECs 多）会被拒检或误导。

PCR “检出≠致病”：低拷贝/多靶点时尤其需要涂片、培养、影像与病情共同佐证。

PCT（降钙素原）：不能用于决定是否起始抗生素；更适合 48–72 h 后辅助停药。

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