【导语】

全球约有2.57亿人感染慢性HBV，与此同时，随着肥胖、2型糖尿病（T2DM）和代谢综合征（MetS）患病率不断上升，代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）已成为全球最常见的慢性肝病之一。病毒与代谢存在复杂的交互作用，HBV感染可显著降低MAFLD发生风险，但两者共存加速肝损伤进程。

在2025年“NSFC-RGC青年学者论坛：乙型肝炎合并脂肪肝——病毒与代谢的对话”上，上海交通大学医学院附属新华医院范建高教授系统回顾慢性乙型肝炎（CHB）与MAFLD交叉领域二十余年的研究成果，围绕CHB与MAFLD提出五大核心问题，揭示了二者之间独特的“负相关”现象及其复杂的临床影响。“脂肪肝学苑”第60期将精彩内容整理成文，以飨读者。

01 慢性HBV感染增加脂肪肝风险吗？

多个大型流行病学研究（上海、台北、香港）一致显示：无论是门诊患者还是健康体检人群，HBsAg阳性者患脂肪肝的比例明显更低（例如香港研究：HBV患者13.5% vs 对照人群28.3%）。

深入分析确认，HBV感染本身（HBsAg阳性）是脂肪肝发生的独立保护因素，其保护效应（OR值可低至0.42）与病毒载量、基因型或HBeAg状态无关。

02 为什么慢性HBV感染脂肪肝风险更低？

机制虽未完全阐明，但范教授团队的研究提供了重要线索。首先，代谢特征差异是关键：HBV患者普遍表现出更低的代谢综合征（MetS）患病率（香港：11% vs 20%），尤其甘油三酯（TG）水平显著低于非感染者。脂质组学研究进一步揭示，HBV患者的血清甘油三酯（TAG）和神经酰胺谱与典型的脂肪肝患者存在本质区别，指向独特的脂质代谢通路。

其次，生活方式因素也不容忽视：研究对比发现，HBV患者相比脂肪肝和丙肝患者，往往拥有更健康的饮食习惯（更少摄入低营养密度食品、高盐食品和高脂肪肉类/蛋白），体力活动能力受损程度也更轻。

此外，基础研究提示，病毒本身可能通过某种途径影响肝细胞脂质代谢，例如肝内HBsAg高表达与脂肪变风险降低独立相关；转基因小鼠模型显示，单纯HBV感染不易致脂肪肝，但在高脂饮食“压力”下，同样会发生脂肪性肝炎。

03 如何检测和量化CHB患者的脂肪肝？

准确评估慢性乙肝患者的脂肪肝至关重要。传统超声虽便捷，但易受操作者经验、设备及肝脏基础状态（如纤维化）影响，敏感度有限。范建高教授团队的研究支持瞬时弹性成像技术（如FibroScan, FibroTouch）及其核心参数——受控衰减参数（CAP）成为评估肝脂肪变的首选无创武器。大量循证医学证据证实，无论病因如何（包括HBV），CAP都能有效、定量地区分肝脂肪变的不同严重等级（S0-S3）。

国际多中心研究更确立了CAP诊断不同脂肪变等级的推荐临界值。相比超声，CAP诊断脂肪肝的敏感度和准确性显著提升，并能同时评估肝脏硬度（纤维化）。设备对比研究还提示，FibroTouch在检测成功率、速度和稳定性方面可能具有一定优势。

04 代谢综合征/脂肪变对CHB患者的肝脏组织学有害吗？

合并脂肪肝或代谢综合征（MetS）的慢性乙肝患者，发生显著肝纤维化、甚至肝硬化的风险显著增加。MetS已被明确为乙肝患者肝硬化的独立危险因素，且MetS组分越多，风险越高。

值得注意的是，中重度脂肪变本身可能干扰无创肝脏硬度（LSM）的评估，导致在无显著纤维化的患者中出现LSM值被高估的情况。

05 肝脂肪变是否影响CHB患者的治疗结局？

肝脂肪变对CHB治疗影响复杂，结论尚不完全一致，可能因治疗药物和观察终点而异。一些研究观察到脂肪变可能促进HBsAg血清学清除（发生在更年轻年龄），但也伴随更高的AST/ALT异常率及可能更高的肝硬化进展趋势，对HBsAg清除的可能是有利的。

而对部分抗病毒治疗的效果确产生微妙影响，有研究提示，脂肪肝可能是核苷类似物（如恩替卡韦）治疗中病毒学应答（HBVDNA清除、HBeAg转换）和生化应答（ALT复常）不佳的独立危险因素。对于干扰素治疗，脂肪肝患者获得持续病毒学应答（SVR）的比例也观察到低于无脂肪肝患者的趋势。此外，脂肪肝是慢性乙肝患者达到病毒学抑制后仍出现不明原因ALT升高的最常见原因之一。

06 总结

（1）HBV感染相关的肝脂肪变主要与宿主代谢因素相关，而非病毒因素本身。CHB与MAFLD之间存在独特的“负相关”现象。

（2）MAFLD（MASH）在CHB患者中日益普遍，尤其是在病毒载量低或已获得病毒学应答的患者中，它是肝功能异常和肝纤维化的重要甚至常见原因。

（3）合并MAFLD的CHB患者面临更高的肝纤维化/肝硬化、HCC以及心血管疾病风险，需引起临床高度重视和综合管理（代谢与抗病毒并重）。

（4）CAP技术是评估CHB患者肝脂肪变（无论病因）的有效、无创、定量工具，其临床应用价值已被广泛验证。

（5）共存的中重度脂肪变可能对基于LSM的无创纤维化评估造成干扰（高估）。脂肪变对不同抗病毒药物（核苷类似物 vs. 干扰素）疗效的影响仍需更多高质量研究明确，现有证据提示其对某些核苷类似物（如恩替卡韦）的应答可能存在不利影响。代谢管理（控制体重、改善代谢）对于改善CHB合并MAFLD患者的整体预后至关重要。

Tags： 范建高教授：HBV感染与MAFLD研究的旧知新解