01 病历摘要

患者，女性，18岁，主因“发热1周，咽痛2天”入院。

01 现病史

1周前无明显诱因出现发热，体温为37.6℃，无畏寒、寒战等不适，就诊于当地医院。查血常规提示WBC 5.18×10⁹/L、NE% 60%、LY% 26.3%、MO% 12.7%、HGB 141g/L、PLT 187×10⁹/L，查甲型流感及乙型流感病毒抗原阴性，间断服用退热药物，患者仍反复发热，最高39.7℃。

2天前出现咽痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，共7~8次，伴有干咳，复查血常规提示WBC 10.8×10⁹/L、NE% 40.1%、LY% 51.4%，生化提示ALT 345U/L、AST 404U/L、ALP 157U/L、LDH 985U/L、GGT 170U/L，胸部X线片提示左下肺少许炎症可能，考虑病毒感染、肝损害，予以谷胱甘肽、复方甘草酸苷保肝，甲氧氯普胺止吐治疗，为求进一步诊治就诊于广州中医药大学附属第三医院。

患者自患病以来，精神体力可，饮食差，睡眠可，近2日尿少，大便稀，近一周体重减轻约2.5kg。

02 流行病学史

无类似患者接触史，按常规接种程序接种疫苗，无疫区生活史，居住地卫生条件好，无不洁饮食史，无输血史。

03 既往史

5岁曾患“脑膜炎”，7岁患水痘，否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认食物、药物过敏史，否认手术外伤史。

04 个人史

否认吸烟史，否认饮酒史，未婚，无子女。14岁初潮，周期为35天，每次持续5~7天，经量正常，轻度痛经，末次月经为入院前1天。

05 体格检查

体温38℃，脉搏89次/分，呼吸20次/分，血压98/64mmHg。神志清楚，查体咽部充血、双侧扁桃体Ⅲ度肿大，颈部及锁骨上可触及肿大淋巴结。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝、脾、胆囊未触及，移动性浊音阴性。四肢、关节未见异常，活动无受限，双下肢无水肿。

06 辅助检查

血常规：WBC 11.07×10⁹/L、NE% 28.02%、LY% 69.21%、HGB 155.00g/L、PLT 104.00×10⁹/L，异型淋巴细胞计数20%。肝、肾功能：ALT 392.5U/L、AST 334.6U/L、GGT 119.4U/L、UREA 6.49mmol/L，CREA 54.40μmol/L。CRP 18.00mg/L、ESR正常、PCT正常。胸部X线片：右侧少量胸腔积液。心脏彩超：未见异常。

07 初步诊断

病毒感染、传染性单核细胞增多症可能性大、肝损害。

02 诊疗经过

入院后患者仍发热，诉咽痛，伴乏力、纳差，查抗EB病毒抗体IgM阳性，EB病毒核酸定量5.61×10⁴ copies/mL。腹部超声：脾大（肋间厚35mm，长123mm）。查CMV IgM阴性、CMV DNA<5.0×10² copies/mL；嗜肝病毒病原学均阴性。诊断传染性单核细胞增多症、肝损害。

治疗上，予对症退热治疗；予更昔洛韦抗病毒；患者转氨酶增高、肝功能受损，予复方甘草酸苷等保肝治疗；患者血钾低，予口服补钾治疗。患者体温恢复正常，咽痛缓解，无恶心、呕吐，精神、食欲好转，监测血常规淋巴细胞百分比下降，异型淋巴细胞计数降至3%，肝功能逐渐恢复，EBV DNA<4.0×10² copies/mL，考虑病情好转出院。

01 确定诊断

传染性单核细胞增多症、肝损害。

02 随访

患者出院后未再发热，无特殊不适，定期复查血常规及肝功能均正常。

03 病例分析

患者为青年女性，急性起病，病程短，以发热、咽痛为主要表现，查体咽部充血，扁桃体肿大，颈部及锁骨上可触及肿大淋巴结，辅助检查提示外周血淋巴细胞增多，可见异型淋巴细胞，血清抗EBV IgM阳性、EBV DNA阳性，综上考虑传染性单核细胞增多症。

传染性单核细胞增多症，是由EB病毒感染引起的，EB病毒是疱疹病毒家族的一员，是感染人类最常见的病毒之一。EB病毒通过体液传播，最常见的途径是通过唾液传播，故此病有时被称为“接吻病”。该病多为自限性，主要侵犯单核-巨噬细胞系统。此病发病机制比较复杂，而且与机体免疫系统有着密切的关系。

传染性单核细胞增多症患者在感染EB病毒之后，会以患者B淋巴细胞为主要潜伏感染场所和靶细胞，利用裂解性感染与潜伏性感染转换实现对宿主终身潜伏感染。常见的临床表现有疲劳、发热、咽喉痛、淋巴结肿大（尤其是颈部淋巴结）、身体疼痛、食欲不振等。对于以淋巴结肿大、脾大为主要表现的患者要注意与白血病、霍奇金淋巴瘤等疾病鉴别，避免延误病情。

传染性单核细胞增多症的治疗主要是对症治疗，包括保证充足的休息，应用止痛药、解热药等。注意不应强制卧床休息，但患者仍应在症状出现后至少4周内停止运动。目前该病的抗病毒治疗问题尚存在争议，临床上没有成人传染性单核细胞增多症治疗的指南，仅有关于儿童EB病毒感染相关疾病的专家共识建议使用更昔洛韦抗病毒治疗。

由于EBV在人群中感染非常普遍，约90%以上的成人血清EBV抗体阳性，并且在急性期之后常潜伏到个体中并持续终身。除了EBV感染所致的传染性单核细胞增多症外，EBV尚可导致慢性活动性EBV感染和EBV相关嗜血细胞性淋巴组织细胞增生症等疾病，同时EBV一定程度上与肿瘤的发生相关，因此笔者认为对于EBV感染者应当进行抗病毒治疗。

本例患者为青年女性，急性起病，症状典型，实验室检查提示淋巴细胞百分比增高、异型淋巴细胞为20%，EBV IgM及EBV DNA均为阳性，伴有肝功能损害、脾大，诊断明确，早期给予更昔洛韦抗病毒，同时给予保肝、对症治疗后病情好转，监测EBV DNA<4.0x10² copies/mL，病程中如伴有咽喉严重病变或水肿的患者可给予短疗程激素治疗，可局部雾化吸入治疗，需警惕神经系统并发症、心肌炎等。抗病毒治疗需注意监测EB病毒载量，警惕复发。

该病临床表现与巨细胞病毒感染类似，病原学检测可鉴别。多数患者预后良好，少数可出现噬血细胞综合征等严重并发症。

参考文献

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