尽管实施了加速康复方案，剖宫产 (CD) 分娩后的疼痛强度和镇痛药物使用仍存在显著差异。约20%的产妇在剖宫产后会经历严重疼痛。如果能在术前识别出这些可能经历严重疼痛的患者，便有机会为其制定个性化的镇痛方案。

定量感觉测试工具(QSTs)包括热、电、压力刺激模式及心理测试）曾被用于预测剖宫产后的疼痛，但其预测能力仅表现为轻微到中等的相关性。术前筛查问卷也显示出类似的预测效果。此外，脊髓麻醉前局部浸润麻醉（ILA）期间患者报告的疼痛是一种临床指标，先前研究已证实其可预测剖宫产术后疼痛。

剖宫产后的严重疼痛与不良结局相关，例如持续性疼痛和母乳喂养困难。虽然较高的疼痛水平可能会导致恢复情况变差，但术后恢复是一个复杂且多维度的过程。功能恢复工具能够更好地反映患者术后整体恢复情况。产科恢复质量问卷（ObsQoR-11）是一个经过验证的包含11个项目的工具，用于评估产科人群的产后恢复情况。

本研究旨在评估ILA作为择期剖宫产后疼痛严重程度和恢复情况（ObsQoR-11）的预测指标。研究假设较高的ILA疼痛评分与术后24小时测量的更高疼痛强度以及更差的恢复情况（通过ObsQoR-11和整体健康评分评估）相关。

研究目的

脊髓麻醉前进行ILA时的疼痛已被证明是一种能预测剖宫产术后疼痛的临床指标。本研究旨在评估ILA作为预测剖宫产术后疼痛和功能恢复指标的价值。

研究方法

在产妇到达产科病房准备接受择期剖宫产时进行招募。纳入标准为：计划通过Pfannenstiel切口在椎管内麻醉下进行剖宫产。排除标准包括：年龄小于18岁、同时进行产后绝育手术、非英语使用者。如果招募的患者出现椎管内麻醉失败、产后出血和/或在椎管内麻醉操作前使用了抗焦虑药物，则将其排除在分析之外。使用数字评分量表（NRS：0–100）评估ILA（1%利多卡因3 mL）期间的疼痛。主要结局为产后24小时记录的六项NRS疼痛评分（静息时、活动时和子宫痉挛时的平均疼痛和峰值疼痛）。次要结局为产后24小时进行的ObsQoR-11评分和整体健康评分。根据ILA期间的疼痛程度，将患者分为三组进行比较：轻度（<30）、中度（31–69）和重度（>70）。通过主成分分析法确定有效独立检验的数量和P值阈值（导致主要结局的显著P < 0.017，其他结局的显著P < 0.013）。

研究结果

在研究期间，共接洽了160名患者，其中151名同意参加。有37名患者被排除在分析之外。图1概述了招募和排除情况。最终分析纳入了114名患者。

图1. 参与者招募和排除流程图

 

在本研究中，共有83名（72.8%）患者被归入轻度ILA组，24名（21.1%）患者归入中度组，而7名（6.1%）患者归入重度组。表1详细列出了这三组患者的人口统计学和临床特征。

表1 根据局部浸润麻醉(ILA)期间疼痛程度分组的人口统计学和临床数据

表2展示了三个ILA组在主要结局和次要结局方面的差异。结果显示，在经过多重检验校正后，所有主要结局在三个ILA组之间均存在显著差异。而在三个次要结局中，只有整体健康评分在经过多重检验校正后在三个ILA组之间存在显著差异。

表2 根据局部麻醉浸润(ILA) 期间疼痛程度分组的剖宫产后疼痛评分和镇痛药物使用情况。

表3列出了ILA评分与各结局之间的Spearman相关系数及其相应的P值。这些相关系数的提供旨在将本研究的发现与先前的研究进行比较。P值仅供参考，未用于评估统计学显著性，因为这并非本研究主要分析的一部分。

表3 ILA与疼痛、ObsQoR-11、ObsQoR-无痛和整体健康评分的Spearman秩相关。

表4包含了ILA评分作为预测剖宫产后24小时严重疼痛和恢复不良工具的结果。结果显示敏感性(Sensitivity)和阳性预测值(PPV)较低，但特异性(Specificity)和阴性预测值(NPV)较高。

 

表4 局部麻醉浸润(ILA)期间的疼痛作为预测剖宫产后24小时严重疼痛或恢复不良的测试指标。

表5展示了在控制混杂因素后，ILA评分与所有结局之间的校正后关联。在主要结局中，静息时的平均疼痛和峰值疼痛，以及活动时的峰值疼痛，在经过多重检验校正后仍与ILA显著相关。在次要结局中，只有整体健康评分在经过多重检验校正后显示出与ILA的显著关联。

表5多变量回归模型：ILA NRS评分与疼痛、恢复和镇痛需求的独立关联。

研究结论

本研究结果表明，脊髓麻醉前局部浸润麻醉（ILA）期间的疼痛评分可能作为预测剖宫产术后疼痛的临床指标；然而，ILA评分与较低的产科恢复质量问卷（ObsQoR-11）评分之间并无显著关联。

产麻新谭·点评

在本研究中，报告ILA期间疼痛更严重的患者在产后24小时报告了更高的剖宫产后疼痛和更低的整体健康评分。然而，相关性较弱，且本研究未发现ObsQoR-11评分存在显著差异。

既往研究发现，ILA重度疼痛预测产后24小时静息时重度疼痛的敏感性为91.6%，特异性为93.3%。既往研究队列中静息时重度疼痛的总体发生率（6.6%）高于本研究（2.6%），这可能是由于既往研究队列中缺乏计划性多模式镇痛。其他研究也发现，在使用计划性布洛芬和对乙酰氨基酚的情况下，ILA与剖宫产后疼痛存在中度相关性（r=0.56–0.58）。 

尽管这些先前的研究结果有一定的一致性，但ILA疼痛最多也只是剖宫产后疼痛的一个温和预测指标。疼痛是多因素的，受刺激强度和个体疼痛耐受性的影响。单一的术后疼痛预测指标不太可能有很强的相关性。术后疼痛具有很大的变异性，结合多种预测指标可能会增强相关性。然而，在临床环境中执行多种工具可能耗时且不切实际。使用ILA作为剖宫产后疼痛预测指标的优点在于其简单性和实用性。 

本研究的研究结果表明，较高的ILA评分与较高的产后疼痛评分相关，但其确定性低于先前的研究。本研究的研究结果受到样本量小于先前研究的限制，并且如前所述，报告ILA重度疼痛的患者数量意外地低。另一个与本研究的假设不一致的意外发现是，在三个未被多变量回归模型发现独立关联的疼痛结局（活动时平均疼痛、子宫痉挛时的峰值和平均疼痛）上，中度ILA组报告的疼痛评分高于重度ILA组。然而，由于重度ILA组参与者数量少，给组间比较带来了不确定性，结论受到限制。 在检查本研究的结果时，本研究发现ILA疼痛预测产后24小时中重度疼痛的敏感性较低，特异性较高，特别是对于静息时平均疼痛。由此产生的阳性预测值（PPV）相对较低——静息疼痛为14.3%，活动疼痛为42.9%，整体健康为42.9%——表明ILA测试准确识别高风险个体的能力有限。相比之下，阴性预测值（NPV）显著较高（例如静息疼痛为98.1%），这表明该测试在排除有不良结局风险的患者方面可能有一定用处，而不是用于指导有针对性的疼痛管理策略。 疼痛是术后恢复的一个维度。可以理解的是，糟糕的疼痛体验会影响术后恢复的多个领域，包括下床活动、母乳喂养能力和母婴联结。分娩后严重疼痛也与产后抑郁风险和产后八周持续性疼痛风险增加相关。更高的产后疼痛和更低的恢复评分（ObsQoR-11或ObsQoR-10）与更长的住院时间和产后六周更高的产后抑郁评分相关。本研究的结果显示较高的ILA疼痛与较差的整体健康评分相关，但ILA疼痛与ObsQoR-11评分之间没有显著关联。因此，ILA不太可能单独作为预测恢复不良的有用指标。 

本研究的研究有几个局限性。这是一项单中心研究，仅包括择期剖宫产，因此限制了其对不同患者群体的推广性。本研究的另一个局限是报告ILA重度疼痛的患者数量较少，可能限制了研究的统计效能。本研究认识到，心理健康状况，特别是焦虑，在怀孕期间可能诊断不足或报告不足。这可能导致本研究队列中的错误分类，并可能影响本研究发现的内部有效性。

参考文献

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