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病史摘要
患者男性,77岁,4年前无明显诱因出现血尿,小便频繁,伴排尿不尽感,伴中下腹部胀,无腹痛。遂至外院就诊。
CT:膀胱处约4cm高密度团块;
超声:膀胱右侧壁,大小5.7×3.4×4.9cm稍低回声包块;
外院病理:“膀胱新生物” 鳞状上皮乳头状增生,细胞轻度异型,不排除鳞状细胞癌或尿路上皮肿瘤鳞状上皮化生可能,建议肿瘤切除后送检。
影像学表现
CT:
冠状面
矢状面
VR重建:
VR
多曲面重建
患者后于我院就诊,行TURBT术(经尿道膀胱肿瘤切除术)
镜下形态
电切标本的全貌
放大看红框的区域
肿瘤细胞呈巢团状分布
可以看到角化珠
局部区域可见近基底层的细胞有反常角化
大量角化珠,且细胞呈现一定的异型性
可以看到很明显的浸润,肿瘤细胞已经侵犯到了膀胱的平滑肌
初步诊断
具有鳞状分化的浸润性癌,需考虑鳞状细胞癌(高分化)和伴有广泛鳞状分化的尿路上皮癌,就目前送检组织内未查见肯定的尿路上皮癌成分,需待病变完全切除后进一步评价;癌组织浸润肌层组织。
后患者行全膀胱+前列腺切除术。
大体所见
“膀胱癌根治标本”:膀胱大小8.5×6.0×4.0cm,膀胱右侧壁近膀胱三角见一菜花样肿物,大小7.0×3.0×3.0cm,右侧膀胱三角可见癌累及,切面灰红,质中。
镜下形态
肿物的全貌:肿物呈隆起型生长
肿瘤在膀胱固有间质内呈浸润性生长
右侧是正常的尿路上皮,肿瘤内部可见角化珠
肿瘤细胞巢边界不规则
同样,这张也是不规则的瘤巢,间质内似乎可以看到瘤巢有不规则出芽,以及间质内的小细胞簇
放大看,肿瘤细胞呈现轻到中度的异型性
低倍镜下可以看到肿瘤侵犯到了肌层
肿瘤在肌层内呈浸润性生长
肌层内有很多嗜酸性粒细胞浸润
肿物浸润到了膀胱肌层的全层,紧邻膀胱周围的纤维脂肪组织
可见多核巨细胞
肿物位于膀胱固有层内,尿路上皮成分是正常的
多个视野下观察尿路上皮,其层次及极性没有明显异常
免疫组化
肿瘤细胞:GATA 3(-)
CK20(-),右边这张图是正常尿路上皮
CK5/6弥漫强阳性
P40大部分+
Ki67约5%+
P53散在+
CK7(-)
CD44(+)
最终诊断
“全膀胱+前列腺切除标本”:高分化鳞状细胞癌
膀胱鳞状细胞癌
定义:
膀胱鳞状细胞癌是一种起源于尿路上皮的恶性上皮性肿瘤,在组织学上表现为单一的鳞状细胞表型。
ICD-O 编码:
8070/3
流行病学:
发病率:膀胱癌的第二大常见组织学类型;罕见,不足膀胱肿瘤的3%,约占男性膀胱肿瘤患者的1.3%,女性患者的3.4%;约占高收入国家膀胱癌的5%;
好发地区:撒哈拉以南非洲、苏丹、埃及和也门(血吸虫流行区)。
病因学:
-
在流行地区主要病因:血吸虫病(埃及血吸虫、曼氏血吸虫和日本血吸虫)
血吸虫寄生于盆腔和肠系膜静脉丛,血吸虫卵沉积在膀胱固有层和固有肌层,引起严重的炎症反应和纤维化,使患者易患膀胱鳞状细胞癌。
-
危险因素
①留置导尿管使用> 10年
②清洁间歇性自我导尿
③长期存在的膀胱结石
④吸烟:一项研究报告每天吸烟≥40支的相对危险度为6.1
⑤复发性尿路感染
⑥神经源性膀胱
⑦黏膜白斑(癌前病变)
发病机制:
-
慢性炎症伴持续黏膜损伤是鳞状细胞癌发生的重要因素。
-
发病机制:可能与炎症细胞产生的活性氧和活性氮物质有关,从而导致随后的DNA损伤。
-
有研究报道3、8、10、13和17号染色体的异常可导致鳞癌的发生,Uroplakin Ⅱ基因的低表达可能与鳞癌的发生有关
-
9p缺失和CDKN2A 肿瘤抑制基因缺失
-
TERT启动子突变
-
关键作用:IL-4信号通路(血吸虫病相关)
临床表现:
-
血尿:间歇性无痛全程血尿(镜下血尿/肉眼血尿)
-
下泌尿道刺激症状(尿频、尿急、尿痛)
-
膀胱双合诊:可在部分患者的耻骨后方触及肿块
大体表现:
①可呈扁平状、不规则、结节状或溃疡性病变
②体积常较大,息肉样、实性,常充满膀胱腔
③肿物表面常有坏死物和角化碎片
④好发于膀胱侧壁和三角区
膀胱鳞状细胞癌,像尿路上皮癌一样,采用美国联合委员会的AJCC TNM系统进行病理分期
膀胱鳞状细胞癌
组织学特征:
单一的鳞状细胞癌成分
特征:存在角化珠和细胞间桥(高分化)
高分化
①境界清楚的鳞状细胞岛
②广泛角化
③细胞间桥明显
④轻度核多形性
细胞间桥
-
组织胚胎学称之为桥粒
-
细胞间形成的纽扣式的连接结构,可使一组细胞形成一个功能单位
-
存在于承受强拉力的组织中(皮肤、口腔、食管等处的复层鳞状上皮之间和心肌中)
-
主要构成单位:①钙黏蛋白(桥粒蛋白);②附着蛋白(致密斑);③中间纤维
低分化
①明显的核多形性
②局灶性鳞状分化
低分化鳞癌
中分化
介于高分化和低分化之间
在血吸虫感染的情况下,虫卵细胞有明显的慢性炎症背景,包括异物型巨细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润和丰富的嗜酸性粒细胞。有些虫卵可能会被钙化。
该例也有血吸虫病病史:
异物巨细胞反应
嗜酸性粒细胞浸润
钙化虫卵
必要的诊断标准:
-
一种完全由浸润性鳞状细胞癌组成的病变,其特征是明显的角化和/或存在细胞间桥;
-
排除来自其他器官的转移性或侵袭性鳞状细胞癌。
免疫组化:
阳性:CK5、CK6、CK14、桥蛋白2(Desmoglein-2)、桥蛋白3 (Desmoglein-3)和 MAC387
阴性:GATA3、FOXA1、尿蛋白2(Uroplakin-2)和尿蛋白3 (Uroplakin-3)
治疗和预后:
-
比传统的尿路上皮癌预后更差,对放疗和化疗的反应差
-
膀胱肿瘤电切术:复发率高
-
最广泛使用:根治性外科手术切除(术后5年生存率为35%-48%)
-
表达FGF-2通常预后较差(诱导上皮间质转化、血管生成、细胞增殖、侵袭)
鉴别诊断:
1、伴广泛鳞状分化的尿路上皮癌
-
尿路上皮癌最常见的分化形式(40%)。
-
特征性表现:鳞状分化的细胞具有细胞间桥和角化,表现为从尿路上皮形态向鳞状上皮形态转变,常与尿路上皮癌(浸润/非浸润性)以不同比例混合存在。
-
免疫组化:CK14和L1抗原可作为鳞状分化的标记物,而Uroplakins仅在尿路上皮癌中表达。基底样鳞状细胞癌成分表达CK5,不表达CK20。
-
在膀胱,鳞状细胞癌这一术语应专属于仅含有鳞状细胞成分的肿瘤
-
含有任何尿路上皮成分的肿瘤(包括尿路上皮原位癌)应归类为伴鳞状上皮分化的尿路上皮癌,同时应评估鳞状上皮的百分比并在报告中注明
浸润性尿路上皮癌伴鳞状分化(HEx20 左下角为经典型浸润性尿路上皮癌,右上角为鳞状分化区域,可见角化珠形成,间质呈促纤维增生性改变伴炎细胞浸润)
尿路上皮癌伴鳞状分化(A和B)
尿路上皮癌伴鳞状分化(A和B)
2、膀胱疣状癌
-
外生性鳞状细胞癌的一种亚型
-
多个丝状突起,衬覆分化良好的鳞状上皮,推挤性、浸润性边缘
-
临床表现:血尿、排尿困难、尿频、梗阻症状
-
病因学:最常见于血吸虫病
-
EGFR和TGF-α局灶性细胞质和膜阳性,P53表达增加
-
基本诊断标准:
肉眼检查为疣状肿块
组织学:
①疣状/乳头状生长
②细胞核和结构异型性小
③浸润边界为杵状和推挤状
需检查整个病灶以排除经典的浸润性鳞癌
3、膀胱鳞状细胞乳头状瘤
-
起源于尿路上皮黏膜的良性肿瘤
-
通常发生于老年人
-
良性病变,内窥镜下切除后很少复发
-
组织学:
①含有纤维血管轴心的乳头状突起组成
②乳头表面被覆良性角化鳞状上皮
③鳞状细胞无结构或细胞学异型性
-
辅助检查:HPV(-)
膀胱乳头状瘤(A和B)
-
免疫组化:
肿瘤细胞P63阳性,CK7、CK20阴性
Ki67表达仅限于基底细胞
核P53通常阴性,表达EGFR蛋白
乳头状癌(A-D)
4、膀胱尖锐湿疣
-
与HPV病毒感染相关
-
女性多于男性(2:1),大多数发生于50岁以下
-
多发于膀胱颈和三角区
-
呈外生性乳头状肿块
-
典型挖空细胞:胞质丰富透亮,深染皱缩的细胞核伴核周空晕
膀胱鳞状细胞乳头状瘤、尖锐湿疣和疣状鳞癌的鉴别诊断
总结
膀胱鳞状细胞癌
-
完全由浸润性鳞状癌组成的病变
-
高分化类型:明显的角化和细胞间桥
-
排除来自其他器官的转移性或侵袭性鳞状细胞癌
-
就诊时多已呈肌层浸润性生长、分期较高
-
对放化疗常不敏感,以手术治疗为主,预后较差
其他鳞状细胞病变
伴广泛鳞状分化的尿路上皮癌
疣状癌
鳞状细胞乳头状瘤
尖锐湿疣
参考文献及书籍:
1.第五版WHO 男性泌尿与生殖系统肿瘤分类
2.程亮《膀胱病理学》
3.周晓军,余英豪《临床病理诊断与鉴别诊断 泌尿及男性生殖系统疾病》
4.Serretta V, Pure squamouscell carcinoma of the bladder in western countries[J].Eur Urol,2000,37:85-89.
5.徐静,徐芬,郝华等.膀胱小细胞癌伴低分化鳞癌1例[J].临床与实验病理学杂志,2019,35(05):
6.MCNIEL E A,TSICHLIS P N.Signal Transduct Target Ther,2017,2:16045-16045.
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