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【衡道丨病例】膀胱高分化鳞状细胞癌如何诊断?

来源 2025-07-03 12:10:04 医疗资讯

病史摘要

患者男性,77岁,4年前无明显诱因出现血尿,小便频繁,伴排尿不尽感,伴中下腹部胀,无腹痛。遂至外院就诊。

CT:膀胱处约4cm高密度团块;

超声:膀胱右侧壁,大小5.7×3.4×4.9cm稍低回声包块;

外院病理:“膀胱新生物” 鳞状上皮乳头状增生,细胞轻度异型,不排除鳞状细胞癌或尿路上皮肿瘤鳞状上皮化生可能,建议肿瘤切除后送检。

 影像学表现

CT:

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冠状面

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矢状面

VR重建:

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VR

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多曲面重建

患者后于我院就诊,行TURBT术(经尿道膀胱肿瘤切除术)

 镜下形态

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电切标本的全貌

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放大看红框的区域

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肿瘤细胞呈巢团状分布

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可以看到角化珠

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局部区域可见近基底层的细胞有反常角化

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大量角化珠,且细胞呈现一定的异型性

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可以看到很明显的浸润,肿瘤细胞已经侵犯到了膀胱的平滑肌

 初步诊断

具有鳞状分化浸润性癌,需考虑鳞状细胞癌(高分化)和伴有广泛鳞状分化的尿路上皮癌,就目前送检组织内未查见肯定的尿路上皮癌成分,需待病变完全切除后进一步评价;癌组织浸润肌层组织。

后患者行全膀胱+前列腺切除术。

 大体所见

“膀胱癌根治标本”膀胱大小8.5×6.0×4.0cm,膀胱右侧壁近膀胱三角见一菜花样肿物,大小7.0×3.0×3.0cm,右侧膀胱三角可见癌累及,切面灰红,质中。

 镜下形态

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肿物的全貌:肿物呈隆起型生长

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肿瘤在膀胱固有间质内呈浸润性生长

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右侧是正常的尿路上皮,肿瘤内部可见角化珠

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肿瘤细胞巢边界不规则

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同样,这张也是不规则的瘤巢,间质内似乎可以看到瘤巢有不规则出芽,以及间质内的小细胞簇

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放大看,肿瘤细胞呈现轻到中度的异型性

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低倍镜下可以看到肿瘤侵犯到了肌层

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肿瘤在肌层内呈浸润性生长

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肌层内有很多嗜酸性粒细胞浸润

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肿物浸润到了膀胱肌层的全层,紧邻膀胱周围的纤维脂肪组织

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可见多核巨细胞

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肿物位于膀胱固有层内,尿路上皮成分是正常的

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多个视野下观察尿路上皮,其层次及极性没有明显异常

 免疫组化

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肿瘤细胞:GATA 3(-)

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CK20(-),右边这张图是正常尿路上皮

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CK5/6弥漫强阳性

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P40大部分+

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Ki67约5%+

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P53散在+

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CK7(-)

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CD44(+)

 最终诊断

“全膀胱+前列腺切除标本”:高分化鳞状细胞癌

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 膀胱鳞状细胞癌

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定义:

膀胱鳞状细胞癌是一种起源于尿路上皮的恶性上皮性肿瘤,在组织学上表现为单一鳞状细胞表型。

ICD-O 编码:

8070/3

流行病学:

发病率:膀胱癌的第二大常见组织学类型;罕见,不足膀胱肿瘤的3%,约占男性膀胱肿瘤患者的1.3%,女性患者的3.4%;约占高收入国家膀胱癌的5%;

好发地区:撒哈拉以南非洲、苏丹、埃及和也门(血吸虫流行区)。

病因学:

  • 在流行地区主要因:血吸虫病(埃及血吸虫、曼氏血吸虫和日本血吸虫)

血吸虫寄生于盆腔和肠系膜静脉丛,血吸虫卵沉积在膀胱固有层和固有肌层,引起严重的炎症反应和纤维化,使患者易患膀胱鳞状细胞癌。

  • 危险因素

留置导尿管使用> 10年

清洁间歇性自我导尿

长期存在的膀胱结石

吸烟:一项研究报告每天吸烟≥40支的相对危险度为6.1

复发性尿路感染

神经源性膀胱

黏膜白斑(癌前病变)

发病机制:

  • 慢性炎症伴持续黏膜损伤是鳞状细胞癌发生的重要因素。

  • 发病机制:可能与炎症细胞产生的活性氧和活性氮物质有关,从而导致随后的DNA损伤。

  • 有研究报道3、8、10、13和17号染色体的异常可导致鳞癌的发生Uroplakin Ⅱ基因的低表达可能与鳞癌的发生有关

  • 9p缺失和CDKN2A 肿瘤抑制基因缺失

  • TERT启动子突变

  • 关键作用:IL-4信号通路(血吸虫病相关)

临床表现:

  • 血尿:间歇性无痛全程血尿(镜下血尿/肉眼血尿)

  • 下泌尿道刺激症状(尿频、尿急、尿痛)

  • 膀胱双合诊:可在部分患者的耻骨后方触及肿块

大体表现:

①可呈扁平状、不规则、结节状或溃疡性病变

②体积常较大,息肉样、实性,常充满膀胱腔

③肿物表面常有坏死物角化碎片

④好发于膀胱侧壁三角区

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膀胱鳞状细胞癌,像尿路上皮癌一样,采用美国联合委员会的AJCC TNM系统进行病理分期

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膀胱鳞状细胞癌

组织学特征:

单一的鳞状细胞癌成分

特征:存在角化珠和细胞间桥(高分化)

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高分化

①境界清楚的鳞状细胞岛

②广泛角化

③细胞间桥明显

④轻度核多形性

细胞间桥

  • 组织胚胎学称之为桥粒

  • 细胞间形成的纽扣式的连接结构,可使一组细胞形成一个功能单位

  • 存在于承受强拉力的组织中(皮肤、口腔、食管等处的复层鳞状上皮之间和心肌中)

  • 主要构成单位:钙黏蛋白(桥粒蛋白)附着蛋白(致密斑)中间纤维

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低分化

①明显的核多形性

②局灶性鳞状分化

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低分化鳞癌

中分化

介于高分化和低分化之间

在血吸虫感染的情况下,虫卵细胞有明显的慢性炎症背景,包括异物型巨细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润和丰富的嗜酸性粒细胞。有些虫卵可能会被钙化

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该例也有血吸虫病病史:

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异物巨细胞反应

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嗜酸性粒细胞浸润

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钙化虫卵

必要的诊断标准:

  • 一种完全浸润性鳞状细胞癌组成的病变,其特征是明显的角化和/或存在细胞间桥;

  • 排除来自其他器官的转移性或侵袭性鳞状细胞癌。

免疫组化:

阳性:CK5、CK6、CK14、桥蛋白2(Desmoglein-2)、桥蛋白3 (Desmoglein-3)和 MAC387

阴性:GATA3、FOXA1、尿蛋白2(Uroplakin-2)和尿蛋白3 (Uroplakin-3)

治疗和预后:

  • 比传统的尿路上皮癌预后更差,对放疗和化疗的反应差

  • 膀胱肿瘤电切术:复发率高

  • 最广泛使用:根治性外科手术切除(术后5年生存率为35%-48%)

  • 表达FGF-2通常预后较差(诱导上皮间质转化、血管生成、细胞增殖、侵袭)

鉴别诊断:

1、伴广泛鳞状分化的尿路上皮癌

  • 尿路上皮癌最常见的分化形式(40%)

  • 特征性表现:鳞状分化的细胞具有细胞间桥角化表现为从尿路上皮形态向鳞状上皮形态转变常与尿路上皮癌(浸润/非浸润性)以不同比例混合存在

  • 免疫组化:CK14L1抗原可作为鳞状分化的标记物,而Uroplakins仅在尿路上皮癌中表达基底样鳞状细胞癌成分表达CK5,不表达CK20

  • 在膀胱,鳞状细胞癌这一术语应专属于仅含有鳞状细胞成分的肿瘤

  • 含有任何尿路上皮成分的肿瘤(包括尿路上皮原位癌)应归类为伴鳞状上皮分化的尿路上皮癌同时应评估鳞状上皮的百分比并在报告中注明

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浸润性尿路上皮癌伴鳞状分化(HEx20 左下角为经典型浸润性尿路上皮癌,右上角为鳞状分化区域,可见角化珠形成,间质呈促纤维增生性改变伴炎细胞浸润)

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尿路上皮癌伴鳞状分化(A和B)

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尿路上皮癌伴鳞状分化(A和B)

2、膀胱疣状癌

  • 外生性鳞状细胞癌的一种亚型

  • 多个丝状突起,衬覆分化良好鳞状上皮推挤性、浸润性边缘

  • 临床表现:血尿、排尿困难、尿频、梗阻症状

  • 病因学:最常见于血吸虫病

  • EGFR和TGF-α局灶性细胞质和膜阳性,P53表达增加

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  • 基本诊断标准:

肉眼检查为疣状肿块

组织学:

①疣状/乳头状生长

②细胞核和结构异型性小

③浸润边界为杵状和推挤状

需检查整个病灶以排除经典的浸润性鳞癌

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3、膀胱鳞状细胞乳头状瘤

  • 起源于尿路上皮黏膜的良性肿瘤

  • 通常发生于老年人

  • 良性病变,内窥镜下切除后很少复发

  • 组织学:

    ①含有纤维血管轴心的乳头状突起组成

    ②乳头表面被覆良性角化鳞状上皮

    ③鳞状细胞无结构或细胞学异型性

  • 辅助检查:HPV(-)

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膀胱乳头状瘤(A和B)

  • 免疫组化:

肿瘤细胞P63阳性,CK7、CK20阴性

Ki67表达仅限于基底细胞

P53通常阴性,表达EGFR蛋白

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乳头状癌(A-D)

4、膀胱尖锐湿疣

  • HPV病毒感染相关

  • 女性多于男性(2:1),大多数发生于50岁以下

  • 多发于膀胱颈和三角区

  • 呈外生性乳头状肿块

  • 典型挖空细胞:胞质丰富透亮深染皱缩的细胞核伴核周空晕

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膀胱鳞状细胞乳头状瘤、尖锐湿疣和疣状鳞癌的鉴别诊断

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 总结

膀胱鳞状细胞癌

  • 完全由浸润性鳞状癌组成的病变

  • 高分化类型:明显的角化细胞间桥

  • 排除来自其他器官的转移性或侵袭性鳞状细胞癌

  • 就诊时多已呈肌层浸润性生长、分期较高

  • 对放化疗常不敏感,以手术治疗为主,预后较差

其他鳞状细胞病变

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伴广泛鳞状分化的尿路上皮癌

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疣状癌

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鳞状细胞乳头状瘤

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尖锐湿疣

参考文献及书籍: 

1.第五版WHO 男性泌尿与生殖系统肿瘤分类

2.程亮《膀胱病理学》

3.周晓军,余英豪《临床病理诊断与鉴别诊断 泌尿及男性生殖系统疾病》

4.Serretta V, Pure squamouscell carcinoma of the bladder in western countries[J].Eur Urol,2000,37:85-89.

5.徐静,徐芬,郝华等.膀胱小细胞癌伴低分化鳞癌1例[J].临床与实验病理学杂志,2019,35(05):

6.MCNIEL E A,TSICHLIS P N.Signal Transduct Target Ther,2017,2:16045-16045.

Tags: 【衡道丨病例】膀胱高分化鳞状细胞癌如何诊断?  

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