亮点总结

1. 研究表明，在急性脑出血患者中，强化血压降压治疗并无增加MRI检测到的缺血性损伤（DWI病灶）风险。
2. 尽管血压显著下降，DWI病灶的发生频率与总量在不同血压目标组间没有统计学差异。
3. 相关分析显示，出血量大小是DWI病灶发生的主要预测因素，而血压水平则无明显相关。

近日，一项发表在《JAMA Neurology》的大规模多中心随机对照试验（ICHADAPT-2）引起关注。该研究旨在探讨在急性脑出血（ICH）患者中，是否通过强化降压策略会增加缺血性脑损伤的风险。研究由加拿大和澳大利亚多个知名神经科中心合作完成，纳入162名患者，随机分配到血压目标<140 mm Hg组与<180 mm Hg组，采用MRI的扩散加权成像（DWI）检测48小时后是否出现缺血性病灶。结果显示，强化血压控制未增加DWI病灶的发生频率或体积，进一步验证了早期血压降压的安全性，为临床制定合理血压管理策略提供了新依据。

脑出血是脑血管事件中高危且具有严重预后的一种类型。控制血压成为减少血肿扩大及改善结局的重要措施之一。当前指南建议在急性期内将血压控制在130至140 mm Hg的范围内，以防止血肿进一步扩大。然而，激进降压是否会带来潜在的缺血风险，尤其是在MRI技术高度敏感的检测下，仍存疑。早期MRI研究发现，部分出血患者伴发远离血肿区域的DWI病灶，提示可能存在缺血灶，这可能与血压迅速降低导致的脑灌注不足有关。过去的观察性研究结果不一致，部分支持血压降低可能加剧缺血性损伤，另一些则显示二者无关。为此，本文通过严谨的临床随机试验，意在揭示强化降压策略是否增加缺血性脑损伤的风险，为临床提供科学依据。

研究方法简述

本研究为前瞻性多中心随机对照设计，纳入符合条件的急性脑出血患者，在发病6小时内进行随机，血压目标设定为<140 或者<180 mm Hg。所有患者在达到目标后持续强化管理，血压监测和MRI检查在48小时进行。MRI采用DWI序列，评估血肿以外区域是否出现缺血性病灶。统计学采用意向治疗分析，评估DWI病灶的发生频率、体积和数量，以及探索相关的预测因素。研究样本大小经过设计，确保有足够的统计学效能检测潜在差异。

研究主要结果

样本基本特征

共有162名患者被随机入组，最终纳入48小时DWI检测的患者为79名，血压管理方案分别为<140 mm Hg（42例）和<180 mm Hg（37例）。患者平均年龄为71岁，性别比例接近，起始血压在两组之间无显著差异，出血量中位值为11.2 mL。

主要血压控制情况

在48小时监测期间，<140 mm Hg组的平均血压低于<180 mm Hg组，差异达18.9 mm Hg，具有统计学意义（P<0.001），验证了血压管理策略的有效性。

DWI病灶发生情况

在48小时MRI中，<140 mm Hg组出现DWI病灶的比例为31%（13/42），<180 mm Hg组为38%（14/37），两者差异无统计学意义（OR=0.74，P=0.32）。DWI病灶的大小与数量在两个组间也无明显差异，中位病灶数均为1个，总体体积均很小，最大为41.3 mL。

其他观察指标

在后续7日和30日的重复扫描中，DWI病灶发生率总体略有增加，但各组间差异仍不显著。血肿扩大、死亡率和不良事件发生均无统计学差异，强调强化降压在安全性方面无明显风险。

随机分组后48小时内两治疗组平均收缩压（SBP）变化情况

表1：血压目标组患者基本特征 <140 mm Hg（n=42） <180 mm Hg（n=37） P值 平均年龄（岁） 70（12） 73（14） 0.23 性别（女/男） 22/20 14/23 0.18 出血体积（中位数，克） 9.9（0.9-76.9） 15.4（0.5-122.2） <0.001 初始血压（mm Hg） 182（25） 181（28） 0.98 出血部位（深/皮质） 36/6 30/7 0.72

本研究的核心发现是，强化血压控制在早期急性脑出血中，未能增加远端DWI缺血性病变的发病率或体积，证实其在安全性方面具有充分的科学依据。这对于临床实践尤为重要，意味着医生可以更自信地采用血压强化降压策略，以防止血肿扩大，而无需担心引发或加重缺血损伤。该结果也为指南的优化提供了更有力的支持，可促进早期积极控制血压成为常规方案。同时，本研究强调，血肿大小是DWI病灶的主要预示指标，而血压水平的变化在影响缺血性损伤中作用有限。这为未来针对不同出血患者的个性化血压管理提供了理论基础。综上，研究进一步加深了对血压控制和脑血管损伤机制的理解，有助于减少脑卒中的二次损伤，提高患者预后。

梅斯编辑点评

梅斯张博士认为，这项研究具有里程碑意义。它用高质量的随机对照证据证明了在急性脑出血中，强化血压管理的安全性，打破了长期以来关于“降压可能引发缺血”的疑虑。未来，应结合血流动力学监测，进一步揭示血压变化与脑灌注的关系，并探索不同出血类型和患者基础条件下的个性化降压方案。此外，还可以考虑结合血流灌注成像等高级成像技术，系统评估血压控制对脑灌注与微循环的影响，从而推动血压管理的精准化。

原始出处

Butcher KS, Buck B, Dowlatshahi D, et al. Acute Blood Pressure Lowering and Risk of Ischemic Lesions on MRI After Intracerebral Hemorrhage. JAMA Neurol. 2025;82(6):543–550. doi:10.1001/jamaneurol.2025.0586

Tags： JAMA Neurology：血压快速降压是否增加缺血性MRI损伤？——一项多中心随机对照试验揭秘