糖尿病已成为全球重要的公共卫生问题，中国糖尿病患病率逐年上升、成为卫生体系资源的重要消耗者。基层医疗卫生体系在糖尿病管理中发挥着关键作用，但目前我国基层卫生服务在糖尿病管理的质量提升和血糖控制方面仍存在不足。

国际和国内都已开展大量实践来改进基层的糖尿病管理服务质量，并且也通过实证研究追踪和评价了这些干预实践的效果。在服务质量有待进一步提升的地区，系统整合现有高质量证据并基于此提出推荐建议是非常有必要的。因此，本政策简报对现有高质量系统评价进行再评价整合，归类已实施干预、基于当前最高质量证据展示干预的效果、并推荐可借鉴的基层糖尿病管理质量改进措施。

国际证据提供的干预内容和效果

共纳入33项系统评价，每个系统评价在整合证据时使用了不同的概念和框架对干预进行界定和归类，通过多轮讨论，最终使用慢性病管理模式（CCM）框架（表1），将所有系统评价证据中涉及的具体干预归类到六项策略（表1）。

策略一：优化卫生服务体系的组织  

该策略强调组织层面以提高质量为导向的文化和管理等各方面改革，因而将明确提及以提高质量为导向、同时涵盖表1中多个策略的综合干预归为此类。共有8项系统评价涉及此类综合干预措施。一项2016年的系统评价纳入涵盖6个方面的CCM，结果显示，通过建立安全、高质量的管理文化，以及优化服务结构和管理质量问题，CCM能提升质量和效率。一项2023年的系统评价将多种组织层面的实践归类为质量改进策略，发现其能改善糖尿病管理效果。具体结局指标方面，2022年的系统评价显示，CCM干预可降低 HbA1c 水平，尤其对基线HbA1c ≥ 8% 的患者和包含 4 种以上 CCM元素的干预更有效，同时降低收缩压和舒张压。其他系统评价也表明，综合质量改进策略，如营养师主导的干预、辅助计算机化决策支持、文化适配干预、护士参与等多项措施，对血糖控制、血压调节及患者健康结局具有积极作用。此外，一项 2019 年的系统评价指出，按绩效付费（P4P）的有效性取决于激励支付是否明确与绩效指标挂钩。这些证据表明，优化卫生服务体系的综合策略干预对提升糖尿病服务质量是有效的。

策略二：加强患者与社区支持的有效衔接

社区链接通过动员社区资源和政策支持，加强糖尿病非临床管理角度的全面性，具体做法包括：（1）鼓励患者参与社区项目，提升健康行为的主动性；（2）与社区组织合作，弥补服务缺口；（3）改善社区政策，消除患者就医障碍。这些策略共同作用，不仅帮助患者维持健康生活方式，还促进了卫生体系与社区资源的整合，从而提升糖尿病服务的质量和效果。一项2022年的系统评价提出，通过培训社区健康工作者（如原住民或双语健康工作者），结合文化适配的教育和个案管理干预，可提升患者支持效果。这些工作者指导患者进行血糖监测、膳食计划和用药管理，并利用社区资源推动健康行为改变。同时，他们在患者与医疗系统间搭建沟通桥梁，通过随访安排、急性问题处理和专科转诊协调，增强了服务的可及性和连贯性。

策略三：提供自我管理支持，通过个性化健康教育提高患者疾病管理能力

共有2项系统评价探讨了自我管理支持在糖尿病管理中的作用，均表明个性化健康教育可提升患者的疾病管理能力。一项2016年的系统评价显示，自我管理支持策略包括健康评估、目标设定、服务计划制定与监测，同时提供信息支持、情感支持和慢性病管理工具，旨在增强患者的健康责任感，促进医患合作。一项2023年的系统评价进一步证实，自我管理支持在降低糖尿病患者 HbA1c水平具有效果。该评价还指出，患者教育对血糖控制较差者更有效，而患者提醒对血糖控制较好者作用显著。

策略四：改进服务提供方式设计，优化患者预约和随访流程以提高服务体验

改进服务提供方式设计是提升糖尿病管理质量和患者体验的重要策略，此策略涵盖个案管理、团队变更、多学科团队协作、角色扩展以及文化适配的服务模式等多个方面。一项2016年的系统评价指出，优化服务提供方式需要从传统的被动、事件驱动模式转变为以人和家庭为中心的主动、整合和持续的健康服务模式。这要求明确医疗需求、团队角色与任务，由多学科团队提供结构化和有计划的服务。

（1）个案管理。个案管理是一种以患者为中心的主动干预形式，通过结构化计划和持续随访改善健康结局。

（2）服务提供者团队的变更。团队变更通过优化角色分工提高协作效率，主要包括多学科团队和关键提供者角色扩展。

（3）服务提供方式的文化调适干预（Culturally Tailored Interventions）。

策略五：增强决策支持，为医务人员提供循证工具和指南

一项2016年的系统评价表明，改进临床决策支持能够影响卫生专业人员的行为，尤其是临床医生教育。一项2023年的动态系统评价进一步显示，临床医生教育可以有效降低基线HbA1c ≤ 8.3%糖尿病患者的HbA1c水平，但对基线HbA1c>8.3%的患者效果较弱。另一项2024年系统评价发现，多样化的干预策略（如综合培训、提醒和信息系统支持）能提高护士对糖尿病临床实践指南的遵循率。为提升决策支持效果，具体采取的措施包括：提供便捷途径帮助临床医生获取最新的循证指南；持续开展教育推广，强化循证标准的应用；将循证指南嵌入日常临床实践；与患者共享循证指南以促进其参与治疗决策；采用验证过的教育方法提高干预可靠性；专科技能与初级保健资源实现更好的整合。

策略六：完善信息系统，利用远程医疗与电子病历系统支持医患协作与病情追踪

一项 2016 年的系统评价指出，优化用户数据管理和改进信息系统能够提升卫生体系的效率和服务效果。这些改进包括为医务人员和患者提供风险警示、提醒和及时反馈，同时整合临床信息以识别高风险群体并追踪指标体系和监测系统运行绩效。具体措施包括：（1）患者电子注册（Electronic patient registries）：一项 2023年的动态系统评价表明，电子患者注册在降低糖尿病成人患者 HbA1c 水平方面具有统计学意义，无论是基 线 HbA1c ≤ 8.3% 还 是 >8.3%。（2） 临 床 医 生 提 醒（Clinician reminders）：同样于 2023 年发表的动态系统评价显示，临床医生提醒对降低糖尿病成人患者 HbA1c 水平无统计学意义，无论是基线 HbA1c ≤ 8.3%还是 HbA1c>8.3%。此外，共有 7 篇系统评价探讨了远程医疗在糖尿病管理中的应用。总体而言，远程医疗通过视频咨询、电话沟通、移动健康应用、远程监测及可穿戴设备等方式有效支持患者管理，尤其在改善糖化血红蛋白（HbA1c）和空腹血糖方面表现较好。然而，不同研究的证据存在差异：ROBSON 等发现远程医疗干预可降低 HbA1c，FARUQUE 等指出，在不同随访时间中，远程医疗对 HbA1c降低均有效果。然而，ALFARWAN等的研究表明，与常规服务模式相比，远程医疗干预在 HbA1c 和其他健康指标（如 BMI、血脂、血压和体重）上的差异无统计学意义。这些结果表明，远程医疗在优化糖尿病管理和促进医疗公平性方面具有潜力，但仍需在干预形式和应用场景方面进行针对性调整，以满足不同患者的需求并提升管理效果。

中国地区干预措施的应用及效果

本研究纳入了22项在中国开展的原始研究。这些研究为已发表并经过评价的高质量随机对照试验，评估了多种干预策略在2型糖尿病管理中的应用。干预措施涵盖了综合干预、自我管理支持、个案管理、药师或营养师主导的干预以及数字技术干预。

以高质量为导向的卫生服务组织综合干预。

综合干预通过整合多种手段，如供方能力建设结合健康教育与行为干预，提升患者的生活质量和健康行为。例如，KONG等2019年的研究表明，模块化慢性病管理模式可改善饮食习惯和体力活动，降低HbA1c水平。

自我管理支持。

自我管理干预通过提升患者的自我监测能力和健康行为，有效改善血糖控制和心理健康。例如，LI等2016年报告的“糖尿病对话地图”可降低患者HbA1c水平；GUO等2014年基于行为改进奖励机制的干预能减少HbA1c水平和医疗费用。

个案管理。

个案管理以个性化干预为核心，在长期血糖控制方面表现突出。例如，YUAN 等2016 年发现个案管理组在 24 个月时 HbA1c ≤ 7% 的患者比例提高。

药师或营养师主导的管理服务。

中国的证据表明，药师或营养师主导的服务可降低心血管风险并改善临床结局。CHAN等2012年的研究显示，这种干预可降低冠心病和卒中风险，并优化HbA1c水平。

数字技术干预。

数字技术干预表现出较强的潜力，尤其在改善血糖和依从性方面，例如智能手机糖尿病管理应用程序或远程医疗均可改善HbA1c水平。

结论和建议

针对基层卫生服务机构如何改善糖尿病管理服务，该政策简报通过整合目前已发表的系统评价，对现存研究中相对高质量证据进行总结，提炼出国内外基层卫生提供者已经应用、并在改善主要健康指标上有效的干预策略。根据经典的慢性病管理模式 CCM 模型将干预策略分为六大类别——以高质量为导向的卫生服务组织综合干预、社区资源链接、自我管理支持、服务提供方式设计、决策支持、信息系统；在糖尿病管理最直接健康结局指标“血糖控制水平”上，两类干预的所有研究均显示促进作用，包括：以提高质量为导向“优化服务组织”的综合干预、“提供自我管理支持”；三类干预，包括“增强决策支持”“改进服务提供方式设计”“完善信息系统”，其评价研究中绝大多数显示正向促进作用、个别研究未得出明确结论；干预“加强社区资源链接”缺乏定量的效果评价结论。中国部分地区也对大部分干预策略进行了应用并验证了对血糖控制的正向促进作用，但“加强社区资源链接”“增强决策支持”这两类干预策略在中国的应用及效果还欠缺证据。

对于我国基层卫生服务体系进一步改善糖尿病健康管理服务，优先推广和应用干预策略为：全组织构建质量改进的文化并推行综合的慢性病管理模式，在无法全系统启动整合慢性病管理模式的地区可优先推行患者或居民自我管理支持的相关干预。同时，建议卫生服务体系加强多部门合作，特别是社区层面充分提高与公共卫生委员会在具体服务上的协作，探索更多“加强社区资源链接”领域的做法；对基层卫生机构的医护和公共卫生人员提供更多操作性强的工作指南以“增强决策支持”。研究领域需加强对新推行干预的监测和使用高质量研究设计进行效果评价。

本文来源：王琪，高欣怡，袁蓓蓓 . 基层医疗卫生体系改善 2 型糖尿病管理服务质量的干预推荐［J］. 中国全科医学，2025.DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0668.

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