冠状动脉瘘合并巨型动脉瘤

病例资料

患者女性，77岁，因活动后气促2年，加重10余天在当地县医院治疗效果不佳转入我院。

患者2年前活动时出现气促，10余天前情绪激动时气促明显加重，稍活动即可诱发，呈端坐呼吸，伴胸闷、恶心、干呕、腹胀、呃逆。

否认大动脉炎、心脏病、川崎病病史，否认肝炎、结核病史。

入院查体

T 36.5℃，P 115次/分，R 20次/分，BP 140/88mmHg。

SPO₂（未吸氧）97%。

双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界扩大，心率131次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心音遥远，未闻及心脏杂音及心包摩擦音。双下肢未见水肿。

辅助检查

NT-proBNP 2736pg/ml，ALT 46.4U/L，AST 39U/L，白蛋白36.40g/L，尿酸439.90μmol/L，葡萄糖8.30mmol/L，CRP 28.5mg/L，ESR 70.2mm/h。D-二聚体2.56mg/L，纤维蛋白原5.39g/L。

血常规、血管炎检验指标、肾功能、心肌酶、大便常规+隐血试验无明显异常。

心电图：心房颤动伴快心室率。

心脏彩超报告：心包脏层囊性包块（与肺动脉、心包腔相通）：性质待定（憩室并破口形成？其他）。左房大。左室壁运动稍减弱，左心功能稍减低。二尖瓣后叶可见强光斑，考虑钙化斑。主动脉瓣中度反流，二、三尖瓣轻度反流。肺动脉内径增宽。升主动脉瘤样增宽，弹性减退。心包中量积液。

患者因胸闷气促不适逐渐加重，数小时后再次复查心包彩超：局限性中大量积液（右室前壁前液暗局部深约5mm，左室后壁后液暗局部深约11mm，两囊性液暗旁局限性不规则液暗深约32mm）。

胸、腹主动脉CTA：

1. 左冠D2增粗，远端两个巨大动脉瘤（近端者最大层面约40mm×54mm，上下径约57mm，远端者约51mm×31mm，上下径约51mm），合并心包大量积液（血），提示动脉瘤破裂可能。

2. 主动脉粥样硬化合并壁多发溃疡，腹主动脉远端动脉瘤，并瘤内附壁血栓形成。

患者家属经协商后拒绝外科手术以及转上级医院治疗，要求行介入手术。

冠脉造影

桡动脉入路血管迂曲，左冠窦较宽，7F EBU 3.0、7F EBU 3.5指引导管无法到位于左冠脉开口，换6F指引导管成功就位，冠脉造影示LM及LAD近段巨大瘤样扩张，D2与巨大冠状动脉瘤相连接，瘤体远端与肺动脉存在瘘管，前降支及左旋支造影剂充盈不明显，提示存在心肌窃血征象。

治疗过程

送导丝至D2瘤体内失败，换Runthrough导丝成功进入瘤体，送入延长导管，经延长导管入Finecross微导管至D2瘤体颈部，交换导丝，在2.0×20mm球囊辅助下退出微导管，先后送入10×30mm、8×20mm、5×15mm弹簧圈至载瘤动脉内，弹簧圈无良好支撑，均无法成型，遂撤出系统，重新入Runthrough导丝至瘤体内，先后植入4.0×38mm、4.0×33mm、4.0×23mm、4.0×18mm药物洗脱支架部分重叠，再次尝试入10×30mm、8×20mm、5×15mm弹簧圈封堵，弹簧圈成型，然尝试送入微导管释放第四枚弹簧圈时被微导管顶落至瘤体内。

再次植入3.5×23mm、3.0×23mm、3.0×22mm、2.75×22mm药物洗脱支架释放成功后，通过微导管送入10×30mm弹簧圈封堵，弹簧圈顺利成型，释放弹簧圈后依次送入8×20mm、5×15mm、10×30mm、8×20mm、7×15mm弹簧圈，再次造影，载瘤动脉血流成功阻断，冠脉心肌窃血征象明显改善。

成功封堵D2之后，为明确肺动脉与动脉瘤之间血流走行，术后复查心脏彩超提示瘤体内血栓快速形成，肺动脉与瘤体之间瘘口无血流，数日后完善肺动脉CTA再次明确肺动脉与瘤体之间无血流，手术效果良好。

问题

1. 患者桡动脉迂曲，7F EBU 3.5难以就位，而患者腹主动脉瘤伴多发溃疡，附壁血栓形成，股动脉入路安全性如何？

2. 该患者瘤体壁较薄，封堵伞治疗安全性如何？

3. 术后抗凝治疗及抗血小板治疗的选择？

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