Hey guys，使用填充剂进行面部软组织增强通常用于面部美学增强，因为它方便且效果良好。然而，将填充材料意外注入小血管进行动脉栓塞是该手术的严重并发症。近年来，一些研究报告称，在眼周或眉间区域注射自体脂肪后，视网膜动脉栓塞。作者报告了一例注射透明质酸凝胶后眼动脉阻塞合并脑梗死的病例。在本例中，一名23岁的亚洲男性在注射隆鼻填充剂时出现视力丧失和脑梗死；进行了去骨瓣减压术，在溶栓治疗梗死后24小时发生了脑出血（ICH）。

临床报告

一名23岁的亚洲男子因右眼视力下降和虚弱从当地诊所转诊到作者机构。患者在入院前1小时，在注射透明质酸（Restylane R；Q-Med AB，Uppsala，Sweden）进行隆鼻手术时主诉头晕。在短暂停止注射后，外科医生恢复了填充剂的增量注射。患者突然感到剧烈疼痛，右眼视力下降，右瞳孔扩大；因此，他立即被转移到医院急诊科。入院时，患者出现左侧肢体瘫痪、右侧面瘫、剧烈疼痛和右眼视力丧失。右眼检查显示无光感和瞳孔扩张，并检测到传入乳头缺损（图1）。整个视网膜苍白肿胀，有一个樱桃红斑点，提示视网膜中央动脉阻塞。

图1

磁共振成像显示右眼动脉栓塞，右额颞顶区最近出现多灶性梗死（图2）。静脉注射纤溶酶原激活剂，但眼动脉未再通，24小时后进行的脑计算机断层扫描显示右颞叶/额叶/枕叶/顶叶脑出血、蛛网膜下腔出血和中线移位（图3）。因此，进行了紧急去骨瓣减压术。术后，患者的嗜睡感持续存在，视力丧失没有改善。但3个月后，他可以用拐杖走路了。

讨论

作者报告了一例23岁的亚洲男性在注射透明质酸凝胶填充剂进行隆鼻术后出现脑梗死和永久性视力丧失的病例。视网膜分支动脉栓塞导致的视力丧失是填充剂或脂肪注射引起的最严重的并发症，迄今为止，很少有报道称眉间区域脂肪注射后出现视力丧失。然而，本病例值得注意，因为它涉及永久性视力丧失和脑梗塞，这是由注射透明质酸凝胶而不是脂肪引起的，以及在治疗梗塞时发生的出血，患者接受填充剂注射隆鼻而不是眉间矫正。这些意想不到的严重并发症是由多种因素引起的，包括鼻子和周围区域的独特血管、填充剂注射过程中使用的压力过大以及填充剂注射量过大。面部鼻和眶周区域的许多浅动脉与眼动脉的远端分支相通。Jung等人报告称，鼻尖的主要血液供应被证明是鼻外侧动脉（78%）和鼻背动脉（22%）。鼻视网膜动脉的一个分支被认为是填充剂注射引起的动脉栓塞的可能途径。换句话说，在隆鼻填充剂注射过程中，填充剂被注射到鼻背动脉、鼻外侧动脉或另一治疗性吻合动脉；以逆行方式穿过眼动脉；通过颈内动脉阻断右侧大脑中动脉。

图2

患者是一名23岁的亚洲男性。亚洲人的鼻背皮肤非常坚硬和厚实。由于这一特点，外科医生在注射填充剂时经常用力过猛。单独的注射压力会导致材料进入血管系统，快速注射可能会导致栓塞事件。自体脂肪具有多种粒径，因此会导致各种大小的动脉阻塞，很可能导致视网膜中央动脉栓塞。然而，本案中使用的透明质酸产品是瑞蓝（瑞典乌普萨拉Q-Med AB），其凝胶粒径为400 Hm。因此，透明质酸颗粒不能阻塞直径约2mm的眼动脉。根据Park等人的研究，1名患者在注射透明质酸后发现眼动脉栓塞，而3名患者观察到视网膜分支动脉栓塞（直径160Hm）。因此，在目前的研究中，一名年轻的亚洲男性在鼻整形填充剂注射过程中发生了眼动脉栓塞和大脑中动脉栓塞；厚而硬的皮肤；不适当的填充剂注射可能是并发症的原因。

另一个有趣的发现是，在动脉内溶栓治疗脑梗死期间，脑出血是一种不良反应。一种可能的解释是，医源性视网膜动脉阻塞的栓塞源与非萎缩性视网膜动脉栓塞的栓塞源完全不同：在医源性的视网膜动脉阻塞中，透明质酸和自体血栓可能无法通过尿激酶动脉内溶栓来解决。一些作者报告说，透明质酶在解决组织坏死或清除栓塞方面无效。尽管存在致命并发症的风险，但有几种策略可以在没有适当治疗的情况下预防填充剂注射引起的动脉栓塞。注射前应进行抽吸，以确认针头在血管中的位置以及局部血管收缩剂的有效性。针头、注射器和钝针应尽可能小，钝的、柔性的针头和微钝针是首选。在注射过程中，应在低压下而不是高压下注射最低体积的填充剂，填充剂注射量应限制在避免一次注射过大的体积。Shiffman和Mirrafati建议限制推注和注射器的尺寸，避免使用锋锐针，以防止脂肪移植过程中的动脉栓塞。

同样，为了防止在注射填充剂期间发生栓塞事件，钝针比注射针更可取。此外，患者最初的牙痛和头痛可能表明了这种并发症，医生应该停止进一步注射。尽管有几种策略可以预防此类并发症，但没有一种策略可以预防填充剂注射引起的动脉栓塞。这是一份关于一名患者的报告，该患者在填充剂注射期间出现严重失明和脑梗死，并在急性溶栓治疗梗死后出现脑出血。考虑到即使在注射填充剂隆鼻后也很少发生动脉栓塞，外科医生应考虑上述3个致病因素。外科医生应充分了解术前静脉血管，在注射填充剂时注意避免对坚硬的皮肤施加过大的压力，避免填充剂总注射量过高，并在患者在注射中抱怨头痛或疼痛时立即停止注射并治疗紧急并发症。此外，当发生填充剂注射引起的脑梗死时，溶栓的治疗效果可能不足，应考虑出血的发展。总之，该病例表明，进行填充剂注射的外科医生应该意识到意外血管内注射的可能性，并在术前向患者彻底解释填充剂注射的不利影响。

参考文献

1. Kim EG, Eom TK, Kang SJ. Severe visual loss and cerebral infarction after injection of hyaluronic acid gel. J Craniofac Surg. 2014;25(2):684-6. doi: 10.1097/SCS.0000000000000537. PMID: 24621723.

Tags： 他才23岁，注射了一针玻尿酸后，右眼永久失明、右面部瘫痪、左侧肢体瘫痪