前言：有些感动是在明白真相的一瞬间、有些信任的建立是在面诊时的一刹那、有些诊疗的决策是基于影像的一个细节。今天分享病例的结友来自4000公里外的新疆库尔勒，来到诊间的第一句话是：我从新疆来，开车4000公里来的，如果检查后叶医生认为该手术，我们就住下来手术。这份信任与这么长的求医距离不管是谁听了都会无比动容，也无比感动！后来的交流中，结友说今年过年期间来我门诊过一次，当时建议她过4-6个月再来杭州做靶扫描，届时看看影像细节再决定手术与否。

病史信息：

主  诉：检查发现肺部阴影1年余。

现病史：患者1年前于当地医院体检，行胸部CT提示肺部结节（左肺上叶前段可见囊状含气影，周围可见磨玻璃样稍高密度影，双肺肺纹理增粗、紊乱，左肺上叶前段可见囊状高密度影，双侧胸膜腔未见明显异常），平时无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，未予治疗。后定期复查，2025-05-13 于我院行肺结节CT靶重建+结构化报告：1  【靶结节】左肺上叶结节，LUNG-RADS 4x，囊腔型肺癌可能，请结合肺结节门诊意见。2  两肺小结节，LUNG-RADS 2，建议年度复查。3  右肺中叶少许纤维灶。附见：右乳结节，建议结合专科检查。现患者未见明显不适，为求进一步诊治来我院门诊就诊，拟“肺部阴影”收入我科。  患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。  有高脂血症3年余，口服瑞舒伐他汀片1#QD治疗。

影像展示与分析：

5毫米非薄层上看病灶密度淡，囊腔型，囊壁内有少许实性成分，整体轮廓较清。

薄层上显示明显的磨玻璃成分，而且轮廓与瘤肺边界清。

靶重建后见病灶磨玻璃密度，囊壁厚薄不均，囊壁内有实性成分（血管穿行），表面不光滑，囊内有分隔。

囊壁厚薄不均，密度较低，有明显多支血管进入囊壁，也有较粗的血管成为囊壁一部分似的。

密度淡但轮廓与边界清，囊腔有分隔，表面不光滑。

密度淡，轮廓较清，表面欠平，灶内密度不均匀，有少许偏实性成分。

囊壁厚薄不均，内壁不光滑，囊壁内有少许偏实性成分。

血管发出分支进入病灶，灶内有细支气管扩张，表面有细毛刺样征。

血管进入、囊壁厚薄不均，内壁不光滑，表面不平，整体轮廓与瘤肺边界清，是很典型囊腔型肺癌的影像表现，只是磨玻璃成分密度稍偏低了点。

血管进入，囊壁厚薄不均，内壁不平。

上图见磨玻璃成分也不是很淡，整体轮廓与边界甚为清楚。

囊腔型病灶，囊壁处有扩张的细支气管似的，像囊壁处的通道。

血管走行于囊壁内，中间分隔的结构密度较高，磨玻璃成分密度较淡。

临床考虑：

1、诊断问题：此灶是囊腔型病灶，有血管多支进入囊壁以及穿行于囊壁，内壁不光滑不平整，整体轮廓与边界清，表面不平，部分视角看有细毛刺，囊腔有分隔。是很典型的囊腔型肺癌的影像表现，但主要是磨玻璃成分在多数层面显得密度较低，偏淡了一点。所以术前考虑原位癌或微浸润性腺癌可能性较大。

2、手术问题：此灶如果继续随访，等灶内出现血管以外的明显实性成分再处理应该也可以，但基于有血管进入以及影像表现较为典型，复查时间不宜超过6个月。由于位置在左上叶比较中央的部分，手术得考虑固有段切除可能，若只切前段，切缘可能会比较近，也不是定能完整切除病灶，不太放心。所以我个人的倾向还是略偏向仍先随访，再有进展再切除。

最后结果：

与结友充分沟通后，结友觉得如果判断基本上是肿瘤范畴的，来回杭州就诊咨询也比较麻烦，而且估计过段时间，即使随访免不了仍得手术，此次已经下定决心，若考虑肿瘤性质，就打算在杭州手术了。所以遂办理了入住手续，并完善相关术前检查与准备，由杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了“单孔胸腔镜下左肺上叶固有段切除加淋巴结采样术”。手术顺利，术后外科方面恢复可，但检查发现肝功能异常，遂护肝治疗了一段时间才出院。

病灶剖面看好像稍偏黑了点，不是非常典型恶性的肉眼表现。

术后常规病理示：不典型腺瘤样增生，边缘支气管扩张、支气管周围纤维增生，碳沫沉积。淋巴结采样阴性。

术后复查胸片，左侧余肺膨胀尚好，恢复不错的。

这是结友出院后发给我的感想，感谢结友的信任与认可，感恩从医路上你们的相伴相知。我想当医生，最令自己欣慰与感动的就是患者的无比信任与全身心的托付，医者也必全力以付，待你如亲人以回馈结以的信任。

感悟：

今天分享的这个病例其实术后病理只是不典型增生，还是略显意外的。我术前考虑应该是微浸润性腺癌可能性大，至少也是原位癌。虽然密度偏低，但血管进入明显，囊壁厚薄不均也很明显。而且据以往囊腔灶的病理结果，一般来说要比非囊腔灶的略严重点。也就是说在非囊腔灶中密度略显淡考虑原位癌可能的，在囊腔灶中可能就容易是微浸润性腺癌；在非囊腔灶中密度来看考虑不典型增生的，在囊腔灶中可能就容易是原位癌。当然，影像毕竟无法代替病理，所以以病理结果为准。事后，我也在想，此例是否应该再动员动员结友再缓缓再手术更妥当？虽然她自己下决定考虑肿瘤范畴就决定切了的，但我再随访的态度是否不够坚定？不过换个角度看，若是再随访半年一年或两三年内仍进展不得不也是手术，其实这次切了也是可行的，主要是会不会仍能随访5-10年或更久呢？这谁也不知道。

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