特应性皮炎（AD）是初级保健机构最常见的儿童皮肤疾病之一，儿童受累比例可达20%~25%。2025年5月19日，美国儿科学会（AAP）发布《特应性皮炎皮肤导向的治疗新进展临床报告》（Atopic Dermatitis: Update on Skin-Directed Management: Clinical Report），就AD皮肤导向的治疗方法做出更新，旨在帮助儿科医生和其他儿童初级保健医生为AD儿童提供有效和最先进的管理。该报告强调了儿童AD的“主动维持治疗”理念，提出从“被动控制发作”转向“主动预防复发”。本文整理该报告的主要内容，供读者参考。

AD的临床特征和诊断

对于AD，当前仍然是根据其特征性表现（表1），进行临床诊断。

AD主要临床特征：反复发作的瘙痒性皮疹，通常在1岁前发病。特应性皮炎家族史和/或个人或家族的其他特应性疾病史可支持诊断。AD的典型皮损部位常可见红斑、鳞屑、抓痕和苔藓化。深色皮肤患者红斑可能不明显，需注意色素沉着和毛囊性湿疹。

皮损分布：因年龄而异——婴儿期好发于面颊、躯干和四肢；儿童期多见于肘窝、腘窝；青少年以手足为主。

鉴别诊断：需排除疥疮、接触性皮炎、银屑病、脂溢性皮炎等，幼儿可能存在脂溢性皮炎和AD重叠的情况。

实验室检查和皮肤活检：无助于AD的诊断，通常无需进行，但可能有助于鉴别诊断。

发病机制和自然史

AD的发病机制复杂，涉及到遗传易感性、皮肤屏障破坏、环境触发因素和免疫功能障碍等多个因素的相互作用。皮肤屏障功能障碍是AD病理生理学机制的核心。而近年来研究发现，免疫功能障碍，尤其是Th2免疫应答，与AD的发生有关，当前已开始围绕该靶点开发相关疗法。

多数AD患儿在 1 岁前发病，几乎所有患儿均在 5 岁前发病。随年龄增长，多数患儿的疾病逐渐消失，但预后因素尚不明确。2岁前发病的AD患儿中，约60%在4岁时症状消退。携带filaggrin基因突变者持续患病的风险增加。

治疗原则

AD的成功治疗围绕三个核心要素：皮肤护理、外用抗炎药和避免诱发因素。对于大多数轻度至中度AD，遵循这三个要素即可很好地控制疾病。但对于部分重度或难治性AD，则可能需要全身治疗。要特别注意的是，许多所谓的“治疗失败”案例，其实是由于对推荐的治疗方案有误解或依从性不佳所致。因此AAP建议医生采用书面行动计划的形式，不仅能提高患儿父母对AD治疗的理解，对医生管理AD也有帮助，而且年龄较大的儿童和青少年可参与制订行动计划，帮助他们理解疾病，加强自我管理和提高依从性。皮炎行动计划范例如图1。

图1. 皮炎行动计划范例

皮肤护理

AD预防护理的核心在于保湿。润肤剂通过增强皮肤屏障功能发挥作用，保护皮肤免受过敏原、病原体和外界损伤，同时减少经表皮的水分流失。规律使用润肤剂可降低AD急性发作的频率，并减少外用糖皮质激素用量。与既往认知不同的是，最新研究发现，润肤剂不能预防AD，因而不建议给所有婴儿常规推荐每日使用润肤剂。

1. 涂抹润肤剂的频率

理想情况下，AD患者应每天至少 1 次全身充分涂抹润肤剂（尤其在沐浴、淋浴或洗手后）。应鼓励幼儿参与涂抹，使其获得管理自身皮肤疾病的参与感，以及鼓励青少年尝试多种润肤剂，并选择使用感最舒适的产品。

2. 润肤剂的选择

综合考虑成本、可获得性和耐受性。一般而言，保湿产品应选择无香精、质地厚重且含水量低（乳霜型）的产品。若使用时有刺痛感，可改用凡士林等软膏制剂以提升患者舒适度。

3. 漂白剂（次氯酸钠）浴

理论上，漂白剂浴能减少AD患者皮肤表面金黄色葡萄球菌的定植，且不会诱发细菌耐药。但关于稀释漂白剂浴的疗效尚需更多研究证实。鉴于其安全性较好，目前推荐将无香型稀释漂白剂浴作为AD护理的辅助手段。

4. 沐浴

沐浴频率是AD管理中争议不断的一个话题。虽然目前还缺乏高质量的研究证据，但现有的证据支持增加沐浴频率，最常推荐的是每日沐浴 1 次。重点在于使用温水、温和的洁肤用品、短时，以及沐浴后立即进行保湿润肤。

5. 消除诱因

环境诱因可能诱发AD发作或加重病情，因此应尽可能避免。这些诱因包括低湿度环境、刺激性物质（如强效肥皂或清洁剂）以及接触性过敏原。AD患儿要避免使用含有人工香料、染料或精油的产品，因为这些成分对AD治疗无益且属于已知的潜在接触性过敏原。

外用抗炎药

1. 一线治疗：外用糖皮质激素（TCS）

几十年来，外用糖皮质激素一直是治疗AD的标准治疗方法。外用激素有多种剂型，包括乳膏、软膏、溶液、泡沫、油剂和喷雾。其作用强度从 I 级（超强效）到 VII 级（弱效）不等。注意，相同浓度的同一药物在不同剂型时，作用强度可能不同，如0.1%莫米松乳霜为“中效”，但0.1%莫米松软膏则是“强效”。

除关注作用强度外，在选择外用激素治疗AD时，还应考虑身体部位。如，溶液、泡沫或油剂比乳膏更适合用于治疗头面部的AD。

湿包被疗法（Wet wrap therapy），无论是否与TCS联用，该方法均为中重度或局部难治性AD的有益辅助治疗方法。具体实施方法是，先在受累部位涂抹润肤剂或TCS，再用潮湿的包被物（通常是棉质睡衣、紧身衣物或纱布）覆盖该区域。还可在湿包被中加入蒸馏白醋以发挥抗菌作用。为提高舒适度，可在湿包被外覆盖一层干衣物或毯子。湿包被保留至少20至30分钟，甚至可以过夜。

2. 二线治疗：外用钙调神经磷酸酶抑制剂（适用于 2 岁及以上儿童）

外用钙调神经磷酸酶抑制剂（TCI）类药物有0.03%和 0.1%他克莫司软膏以及1%吡美莫司霜剂，对轻中度 AD 均有疗效，他克莫司疗效更优。但在外用激素疗效欠佳的病例中，TCI的效果通常不佳。TCI尤其适用于面部和眼睑等长期使用TCS时副作用风险较高的部位。

在TCI用药初期，患者可能会感到有烧灼感和瘙痒。另外，TCI在实验动物和成年人中的致癌风险受到关注，美国FDA曾就此发布“黑框”警告。不过，在用于儿童AD的治疗时，TCI被认为是非常安全的，几乎没有证据表明其会增加恶性肿瘤风险。

3. 非激素非钙调神经磷酸酶抑制剂类药物

磷酸二酯酶4（PDE-4）抑制剂    首个获批用于治疗 AD 的非TCS/非TCI外用药物是2%克立硼罗软膏，为PDE-4抑制剂，可用于3月龄及以上的轻度至中度AD患儿。其作用较为温和，相对疗效可能弱于TCS和TCI（缺少头对头研究）、应用部位烧灼感和刺痛等副作用发生率较高，且成本较高。

JAK抑制剂   外用JAK抑制剂鲁索替尼于 2022 年获批用于 12 岁及以上人群，但价格高昂。

此外，其他 PDE-4 抑制剂以及其他作用机制（如芳烃受体激动剂）的药物也正处于研究和开发中。预计未来几年可用于治疗 AD 的外用药物将会增加。

主动维持治疗（Proactive Treatment）

传统上，AD治疗的“金科玉律”是仅在有活动性皮炎的部位使用外用处方药。然而，近期证据表明，“主动”维持治疗有其价值，对于中重度AD患者既有效又具有成本效益。该方法尤其适用于在身体同一部位反复发作的AD患儿。具体药物及剂量取决于患者年龄、患病部位及费用等个体特征。

益生菌

有观点认为，菌群失调使机体处于促炎状态，从而诱发AD这类炎症性疾病或致使其长期存在。有随机对照试验显示，口服益生菌12周可减轻 AD 严重程度并减少外用激素的使用。但对于益生菌预防 AD 的证据尚存争议，给早产儿服用益生菌并不能降低 AD 发病率。

系统治疗

当针对皮肤的治疗无法充分控制AD时，需要考虑系统治疗（药物或光疗）。口服免疫抑制剂是过去唯一的药物选择，但疗效有限且副作用风险较大。

近年获批的度普利尤单抗（dupilumab）是一种人源化白介素（IL）4和IL-13单克隆抗体，已获批用于治疗6月龄及以上中重度AD患者，显示出良好的疗效和安全性。

Tralokinumab（靶向IL-13）于2023年获批用于12岁及以上中重度AD患者。

口服JAK抑制剂也于近期获批用于12岁及以上难治性中重度AD患者，包括2022年获批的乌帕替尼和2023年获批的abrocitinib。

目前还有多种其他系统药物在研，也显示出治疗AD的潜力，如lebrikizumab和nemolizumab等。

瘙痒的控制

瘙痒是AD的主要症状，也是最难以应对的症状之一。瘙痒可导致皮肤屏障持续受损、继发感染、睡眠障碍及生活质量下降。其诱因多种多样，且存在复杂的身心交互作用。

瘙痒很难完全消除，积极治疗活动性皮炎对改善瘙痒最为有效。一些支持性措施，如避免接触羊毛和空气传播过敏原等刺激物、尽量减少其他诱因等，对减轻瘙痒也有帮助。

组胺在 AD 相关瘙痒中的作用尚未完全明确。口服抗组胺药对皮炎无直接作用，但在部分患者中可能有助于减轻瘙痒。非镇静类的第二代抗组胺药的长期用药安全性已得到证实，尤其适用于合并环境过敏或皮肤划痕症的患者。

管理感染诱因

1. 细菌感染

AD 发作与皮肤微生物多样性降低和葡萄球菌属物种增多相关。在 AD 发作间期接受间歇治疗（包括TCS或稀释漂白剂浴）的患者，其微生物多样性更高，金黄色葡萄球菌的感染率更低。因此，使用TCS和/或TCI间歇治疗/维持治疗可减少 AD 发作。

共生葡萄球菌属物种可抵御致病性葡萄球菌属菌株，广泛清除皮肤葡萄球菌并不能长期改善 AD。因此，AD时抗金黄色葡萄球菌的重点是针对湿疹的治疗和维持治疗，而非清除葡萄球菌。但对于有明显脓疱症状的患者，短期使用抗葡萄球菌的口服或外用抗生素可能适用于治疗严重的 AD 发作。

其他细菌（尤其是 A 群链球菌）也被认为与严重的 AD 发作有关，但仍需前瞻性研究加以验证。

2. 病毒感染

AD患儿皮肤病毒感染的风险也会增加。

传染性软疣（Molluscum contagiosum，MC）是儿童常见的病毒感染，而AD患儿的感染率是普通儿童的5倍，且AD患儿感染MC时病变范围往往更广。MC可能会引发或加重AD患儿的湿疹，病变常集中在MC的皮损周围。MC可能会持续数周至数年，目前尚无持续有效的治疗方法。

疱疹性湿疹   几乎仅见于AD患者，可能会导致罕见的危及生命的播散性单纯疱疹病毒感染。疱疹性湿疹表现为单一形态的成簇小水疱和浅表糜烂，集中在AD原皮损区域。对于需要住院治疗的患者，早期识别并使用全身抗病毒药物治疗可缩短住院时间。治疗AD的TCS不会延长疱疹性湿疹的住院时间，因此不应停药。

柯萨奇湿疹   AD患儿在肠道病毒感染时可能出现湿疹发作，这种情况被称为 “柯萨奇湿疹”。其特征是多形性水疱和大疱，分布于曾经或当前患有AD皮损的区域以及呈肢端分布（脸颊、臀部、手、足）。不规则且较大的水疱以及手掌和足底病变的存在，有助于区分柯萨奇湿疹和疱疹性湿疹。在没有 AD 病史的患者中也可能出现类似的症状，由于没有基础湿疹的发作，这种情况被称为 “非典型手足口病” 。患者通常同时伴有口腔病变和/或手足口病暴露史，这有助于区分该病与疱疹性湿疹。针对AD进行支持性护理和治疗后，柯萨奇湿疹通常会在1~2周内缓解且无后遗症。

儿童AD的治疗建议总结如下。

参考文献：Schoch JJ, Anderson KR, Jones AE, et al. Atopic Dermatitis: Update on Skin-Directed Management: Clinical Report. Pediatrics. 2025;155(6):e2025071812.

Tags： 美国儿科学会更新儿童湿疹（特应性皮炎）的皮肤导向治疗