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一、甲状舌骨的形成与退化
要理解甲状舌管囊肿的病理本质,需从甲状腺的胚胎发育谈起。
胚胎第3周时,甲状腺原基在咽底中线处(相当于成人舌盲孔位置)形成,随后以甲状舌管为引导结构,向下迁移至颈前正常位置(约第7周完成)。
正常情况下,甲状舌管在甲状腺到达最终位置后逐渐退化闭锁,仅残留舌盲孔处的凹陷。即甲状腺本来不在正常的位置,在甲状舌骨的引导下经历了一个向下移动到正常位置的过程。(在胚胎第3周到第7周完成),之后呢,甲状舌骨完成了使命就会退化掉。
若此过程受阻(如细胞凋亡异常、残留上皮增生),未退化的甲状舌管上皮可形成囊肿或瘘管。值得注意的是,舌骨与甲状舌管的解剖关系密切,约60%的囊肿直接与舌骨粘连,手术时需切除部分舌骨以降低复发风险。
二、如何从上皮残留到囊肿形成
1.上皮残留与囊性扩张
残留的甲状舌管上皮(多为假复层纤毛柱状上皮)在分泌活动持续或感染刺激下,逐渐形成囊性扩张。囊壁上皮的黏液分泌和脱落细胞堆积是囊液黏稠的主要原因。
2.继发感染与炎症反应
约50%病例因口腔细菌逆行感染(如链球菌、金黄色葡萄球菌)引发急性炎症,导致囊肿迅速增大、疼痛,甚至破溃形成瘘管。
3.分子机制
近年研究发现,部分病例存在PAX8、FOXE1基因异常,这些基因与甲状腺发育密切相关。此外,Wnt/βcatenin信号通路的异常激活可能促进囊肿上皮增生。
三、肉眼与显微镜下的病理学表现
1、大体病理(肉眼观察)
位置:
60%位于舌骨下方,20%在舌骨上方,20%在舌骨水平。典型表现为中线附近(偶有偏离中线)的无痛性包块。
大小:
直径1-4cm,表面光滑,囊性感明显。
切面:
囊内充满黄褐色黏液或胶冻样物质,感染时可见脓性分泌物。囊壁厚度约13mm,内壁光滑或呈颗粒状。
2、组织病理学(显微镜下特征)
1.上皮层
主要类型:假复层纤毛柱状上皮(占70%),与呼吸道上皮相似,可能反映胚胎期前肠起源。
次要类型:复层鳞状上皮(20%)、过渡型上皮(10%)。鳞状上皮化生常见于反复感染或慢性刺激。
特殊表现:约5%病例可见甲状腺滤泡组织嵌入囊壁,需与异位甲状腺鉴别。
2.纤维性囊壁
由致密胶原纤维构成,可见慢性炎细胞浸润(淋巴细胞、浆细胞)。
黏液腺体:30%病例囊壁含黏液腺,分泌增加可导致囊肿增大。
3.感染相关改变
急性期:中性粒细胞浸润、上皮溃疡、肉芽组织形成。
慢性期:纤维化加重,可见多核巨细胞反应或胆固醇结晶沉积。
即,囊肿多被覆假复层纤毛柱状上皮,也可为鳞状上皮,囊壁是粉染的纤维结缔组织,囊壁内可见甲状腺滤泡组织或黏液性的腺体,伴有感染时,可伴有炎症细胞浸润。
下来请看示例:
病例1
女,56岁,颈部肿物。
肉眼观:
灰红色囊肿一枚,大小1.7*0.7*0.5cm,壁厚0.1cm,内含灰黄色胶冻样物。
镜下观:
低倍:
整体来看是大量粉染的囊壁样组织,上面衬覆着一层扁平的上皮,右侧图片还看到出血及大量淋巴细胞的浸润。
高倍:
左侧衬覆上皮为复层临床上皮,右侧衬覆上皮为假复层纤毛柱状上皮,可见清晰的纤毛结构。
低倍:
这里均未见衬覆上皮,为粉染的纤维性囊壁,间质内有出血,右侧图片还可见一些较大的细胞,是什么细胞呢?
再看高倍:
对的,是多核巨细胞,当囊肿发生破裂后,囊内容物属于异物,人体的巨噬细胞会将其吞噬,之后便形成了多核巨细胞,类似表皮囊肿破裂后的炎症和多核巨细胞反应。
总结一下,在这个病例中,我们看到了衬覆复层鳞状上皮和假纤毛柱状上皮的纤维性囊壁,囊壁内有大量出血,淋巴细胞和炎症细胞浸润,部分区域见多核巨细胞反应,符合上面关于甲状舌管囊肿的诊断,但是这例未见到甲状腺滤泡及黏液腺,所以我们的病理诊断倾向于报符合甲状舌管囊肿。
当囊壁中看到明确的甲状腺滤泡时,会准确地报:甲状舌管囊肿。
病例2
男,17岁,临床诊断甲状舌管囊肿
肉眼观:
灰红色囊壁样组织一块,大小2*1.5*0.5cm,壁厚0.2cm,质软。
镜下观:
低倍:
左图衬覆着上皮,右图完全为纤维性的囊壁,还可见部分脂肪细胞。
高倍:
右图是左图的高倍,右图中仔细看还能看到一些纤毛,所以是假复层纤毛柱状上皮,同时还看到了一些泡沫细胞。
在其他部分还看到淋巴细胞的灶,团片浸润,这有一个与鳃裂囊肿鉴别的点,鳃裂囊肿囊壁内含有大量的淋巴组织,甲状舌管囊肿淋巴组织可以有,但比较少。
这例也未看到甲状腺滤泡,病理诊断为符合甲状舌骨囊肿。
病例3
男,27,颈部肿物
镜下观:
与前两者相似,囊壁中还看到了甲状腺滤泡。
低倍:
高倍:
因此,该例病理诊断为甲状舌管囊肿。
四、相关鉴别诊断
1.鳃裂囊肿
位置:多位于颈侧部(胸锁乳突肌前缘)。
上皮类型:90%为复层鳞状上皮,囊壁含大量淋巴组织。
2.皮样囊肿
特征:衬覆复层鳞状上皮,囊壁含皮肤附属器(毛囊、皮脂腺)。
内容物:灰白色豆渣样物。
3.异位甲状腺
关键区别:实性组织,含正常甲状腺滤泡结构,无囊腔。
五、恶性转化:罕见的病理现象
约1%的甲状舌管囊肿可发生癌变,其中甲状腺乳头状癌占80%以上。诊断标准包括:
1.囊肿与正常甲状腺无连接。
2.癌组织局限于囊壁内。
3.排除转移性癌可能。
免疫组化标记:
TTF-1、Thyroglobulin阳性支持甲状腺来源。
参考书籍:
1.临床病理诊断与鉴别诊断-内分泌系统疾病
2.刘彤华诊断病理学第四版
3.临床病理学
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