病  史

患者，男，61岁，患者自述有尿毒症，肾移植9年病史；左小腿溃疡3年余。

专科检查：

右小腿中下外侧有一3x4cm大小菜花样皮肤破损，边缘皮肤，局部红肿，有部分皮屑未脱落。

大体检查：

(右小腿肿物)灰白、灰黄、灰褐色多彩状组织3块，总体积2.5ｘ2ｘ1.8cm，表面粗糙，切面多彩状、质中、实性。

镜下所见：

表皮角化过度，棘层增生肥厚，呈假上皮瘤样增生；表皮内有炎性细胞浸润和以中性粒细胞为主的小脓肿形成；在异物巨细胞内和小脓肿处观察到类圆形、棕色、厚壁、有分隔的厚壁孢子（硬壳小体）。

免疫组化及特殊染色特征：

CK5/6（+），P63（+），P16（斑驳弱+），P53（野生型表达），Ki-67（6%+）；

抗酸染色（+），六胺银染色（+），PAS染色（+）。

病理诊断：

（右小腿肿物）送检皮肤组织呈化脓性炎，伴肉芽肿性炎，表皮呈假上皮瘤样增生，查见棕色的硬壳小体，符合着色芽生菌病。

随访预后：

术后一个月右小腿轻度肿胀，敷料干洁，有一创面约3*3CM，术口无红肿渗液，肢端活动、血运和感觉正常。

图1 表皮角化过度，棘层增生肥厚，呈假上皮瘤样增生。

图2 棘层增生肥厚，呈假上皮瘤样增生。

图3 真皮脓肿内可见单个或聚集的棕色圆形厚壁孢子

图4 真皮中有不规则的肉芽肿结节，可见聚集的棕色圆形厚壁孢子，部分有间隔

图5 假上皮瘤样增生，真皮有中性粒细胞、淋巴细胞、组织细胞浸润。可见单个或聚集的棕色圆形厚壁孢子

图6 六胺银染色（+）

图7 六胺银染色（+）

图8 抗酸染色（+）

图9 抗酸染色（+）

图10 PAS染色（+）

图11 PAS染色（+）

  讨 论  

 定义：

着色芽生菌病( chromoblastomycosis，CBM)是由暗色真菌引起的一种慢性皮肤和皮下组织感染性疾病。

临床表现：

多发于热带和亚热带地区。我国以山东和河南两省患者较多。常见于户外活动和赤足者，也有器官移植后继发本病的报道（本例肾移植9年病史）。皮损好发于暴露部位，尤以足、小腿和手臂多见。该病发展缓慢，早期真菌侵入处出现单个炎性丘疹，逐渐扩大并形成暗红色结节或斑块，表面呈疣状、菜花状或覆盖污褐色痂,痂上有散在的针帽大小黑褐色小点，痂下常有脓液溢出。自觉轻度或无瘙痒，继发细菌感染或溃疡时有疼痛。也可因抓挠自体接种出现卫星样病变，加重扩散或通过淋巴播散向近心端生长，常继发细菌感染。偶有在慢性溃疡基础上发生鳞状细胞癌报道。

病 因： 

着色芽生菌病的致病菌有着色霉属(Fonsecaeaspp.)、枝孢瓶霉属(Chladophialophoraspp.)、喙枝孢霉属(Rhinocladiellaspp.)、瓶霉属(Phialophoraspp.)、外瓶霉属(Exophialaspp.)、链格孢霉属(Alternariaspp.)等，其中以着色霉属(Fonsecaeaspp.)、枝孢瓶霉属(Chladophialophoraspp.)为主。这些真菌生存于泥土和腐烂的植物上，主要通过孢子从皮肤破损处植人而引起感染。

组织病理学：

表皮角化过度，棘层增生肥厚，呈假上皮瘤样增生。表皮内有炎性细胞浸润和以中性粒细胞为主的小脓肿形成；结合直接镜检和组织病理学检查，在异物巨细胞内和小脓肿处观察到类圆形、棕色、厚壁、有分隔的厚壁孢子（硬壳小体）可诊断；真菌培养和分子生物学检测可明确致病菌种。

鉴别诊断：

1. 固定型孢子丝菌病

由孢子丝菌复合体引起的皮肤、皮下组织、黏膜和局部淋巴系统的慢性感染。新发生的原发溃疡中仅见到由中性粒细胞、浆细胞及组织细胞构成的非特异性浸润。在慢性病程中见有表皮的疣状增生，其中有小脓肿，外有多数上皮样细胞聚集。PAS 染色可见到4~6 wm 大小的圆或卵圆形小体，有时还可见到4~8 wm 长的雪茄形小体或星状小体。

2. 皮肤结核

由结核分支杆菌引起的皮肤损害。其中疣状皮肤结核可出现疣状增生，大体形成中央网状瘢痕、疣状边缘和四周红晕的“三廓征"。镜下皮肤结核可见上皮样细胞和数量不等的多核巨细胞，可形成典型的结核结节，中心可有干酪样坏死。结合结核菌纯蛋白衍生物（PPD）试验、直接涂片或组织切片行抗酸染色、细菌培养和PCR检测结核分枝杆菌DNA等明确诊断。

3. 梅毒

主要依据病史、临床表现、血清学试验结果。血清学试验（如RPR、TPPA）来诊断，可以在早期检测到梅毒螺旋体抗体。

4. 鳞状细胞癌

假上皮瘤样增生表现表皮增生，棘层肥厚，表皮突不规则向下延伸有时可深达汗腺水平，类似鳞状细胞癌的增生模式，在增生的细胞团块中可见到角化不良细胞、角珠，甚至细胞核的有丝分裂，但细胞分化好，极少或无异型性。

预后及治疗：

关于着色芽生菌病的治疗，目前尚无统一的“金标准”，其治疗主要包括外科手术治疗、物理疗法、化学疗法以及联合疗法。早期治疗者易治愈,皮损泛发且有肥厚瘢痕生成者疗效欠佳。

*本文（包括图片）均为作者投稿， 仅供行业交流学习用，不作为医疗诊断依据。

参考文献

[1] 郑梦雪，徐艳，尹锐. Fonsecaea nubica感染引起重度着色芽生菌病1例[J]．中华皮肤科杂志，2023, 56（10）：957-958. doi：10.35541/cjd.20210261.

[2] 郭清清,等.着色芽生菌病继发皮肤鳞癌一例[J].中国麻风皮肤病杂志,2019,35(7):431-432.

[3] 谢晚秋,等.裴氏着色芽生菌病 1 例[J].中国皮肤性病学志,2019,33(2):188-190.

[4]孟云芳，王玉，辛超等．基于Bibliometrix 的着色芽生菌病文献计量可视化分析［J］．中国真菌学杂志，2020( 6) : 349-353．

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