32岁的市场策划经理林蕾（化名）在过去几个月中频繁“高烧不退”，体温动辄飙到40℃以上，吃退烧药也难以缓解。起初她以为只是“反复感冒”，直到伴随关节疼痛、咽痛、皮疹反复发作，连握笔、敲键盘都变得吃力。尤其奇怪的是，每次高烧前后，林蕾的手腕、膝盖、踝关节都出现游走性疼痛，皮肤还会泛出一阵淡粉色的斑疹，下午或晚上尤为明显。公司同事开始议论她“是不是风湿病”，但多次风湿免疫相关指标检查都为阴性。她甚至一度被误认为是精神因素引发的“疑病症”。

最终在三甲医院风湿免疫科就诊时，医生发现她白细胞总数高达13×10⁹/L（中性粒细胞占比86%），CRP、ESR、铁蛋白显著升高，肝酶轻度异常，ANA和RF阴性，小剂量抗生素治疗无效。进一步排查排除了感染、肿瘤、自身免疫性疾病等常见原因，结合其长期不明原因高热、典型皮疹、关节痛等表现，最终确诊为成人斯蒂尔病（AOSD）。

什么是成人斯蒂尔病

成人斯蒂尔病（AOSD）是一种少见的、病因不明的全身性自身炎症性疾病，以发热、皮疹、关节炎或关节痛、咽痛、肝脾及淋巴结肿大、外周血白细胞总数及中性粒细胞比例增高等为主要表现。

临床表现

成人型Still病（AOSD）临床表现复杂，以发热、关节炎和皮疹为三大典型症状。发热几乎见于所有患者，常为傍晚或夜间骤升至高热，呈弛张热型，常伴寒战，可自行退热且退热后状态良好。关节痛或关节炎多见于2/3以上患者，症状随热程波动，常累及膝、腕等大关节，晚期可致关节破坏。皮疹多为与发热伴发的三文鱼色斑疹或斑丘疹，好发于四肢近端和躯干，亦可见非典型皮损如色素性丘疹、固定性荨麻疹等，提示病情更重、激素反应差。

肌痛较为常见，但多无肌酶升高。咽痛常为早期症状，随热程波动，体检可见咽充血、滤泡增生，咽拭子培养阴性。部分患者可有脾大和对称性淋巴结肿大，需鉴别淋巴瘤；肝脏受累者约八成，表现为肝酶升高至严重肝衰，需排除药物因素。心肺受累以浆膜炎和肺实质病变为主，较少见。严重并发症如巨噬细胞活化综合征（MAS）需高度警惕，表现为高热不退、血细胞减少、纤维蛋白原下降等，常因剧烈炎症或继发感染引起。此外，AOSD亦可并发血栓性微血管病、DIC、急性呼吸窘迫综合征等。

诊断

AOSD缺乏特异性诊断标志，目前主要依赖临床标准进行诊断，其中最常用的是Yamaguchi标准。该标准敏感度达96.3%，特异度为98.2%，前提是排除感染、肿瘤及其他风湿性疾病。Yamaguchi标准包括：

主要标准：① ≥39℃发热持续≥1周；② 关节痛持续≥2周；③ 典型皮疹；④ 白细胞≥10×10⁹/L，且中性粒细胞＞80%。

次要标准：① 咽痛；② 淋巴结或脾肿大；③ 肝功能异常；④ 类风湿因子及抗核抗体阴性。

排除标准：感染（如败血症、EB病毒）、恶性肿瘤（如淋巴瘤）、其他风湿病（如系统性血管炎）。

诊断成立条件：在排除其他疾病后，符合5项或以上标准，且至少包括2项主要标准，即可诊断AOSD。

治疗

AOSD治疗以经验性为主，依据病情轻重和是否合并并发症选择方案。轻症可先用非甾体抗炎药，但多数患者疗效有限，仅用于短期对症控制，注意药物不良反应。激素是治疗一线药物，常用泼尼松0.5~1 mg/kg·d 起始治疗，疗效显著，逐步减量，严重病例可考虑甲泼尼龙冲击。对激素无效或减量复发者，应联合DMARDs，首选甲氨蝶呤，其次为环孢素A、来氟米特、羟氯喹等，注意各自副作用。

生物制剂为难治性AOSD提供新选择。TNF抑制剂适用于关节炎型AOSD，英夫利西单抗或优于依那西普。IL-6抑制剂托珠单抗可改善全身和关节症状，疗效稳定。IL-1抑制剂如阿那白滞素、卡纳单抗、利纳西普疗效明确，适用于系统型AOSD，卡纳单抗维持时间长，适合激素依赖者。JAK抑制剂如托法替布、巴瑞替尼在小样本中显示出良好疗效，需警惕肝酶和血脂升高等不良反应。

静脉注射免疫球蛋白适用于激素依赖或合并MAS等危重患者，可辅助缓解病情，对妊娠期患者亦有益。对难治或合并暴发性肝衰、MAS等严重并发症者，需加大激素剂量，联合两种DMARDs或联合生物制剂、JAK抑制剂，必要时参考HLH-2004方案使用依托泊苷，并可辅以IVIG治疗。

参考资料：

1.Mitrovic S , Fautrel B . New markers for adult-onset Still′s disease[J]. Joint Bone Spine, 2018,85(3):285-293. DOI: 10.1016/j.jbspin.2017.05.011 .

2.朱小霞, 李芹, 王悦, 等. 成人斯蒂尔病诊疗规范[J]. 中华内科杂志, 2022, 61(4): 370-376. DOI: 10.3760/cma.j.cn112138-20211115-00806.

3.Hu QY , Zeng T , Sun CY ,et al. Clinical features and current treatments of adult-onset Still′s disease: a multicentre survey of 517 patients in China[J]. Clin Exp Rheumatol, 2019,37Suppl 121(6):52-57.

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