前言：有些肺磨玻璃阴影看着似乎并非圆形或类圆形，而且有的层面偏模糊，或觉得淡淡的影而已，但它们却就是肺癌！盯住影像上的某个特征，再加随访基本上就是，极少有错判的。前段时间有位同事，她一个关系户的片子叫我瞧瞧，我觉得必是肺癌，建议其切了为妥。我们来看看到底是揪住了影像上的什么特点，得以下此结论。

病史信息：

主  诉：

检查发现肺部阴影5年。

现病史：

患者5年前于当地医院体检，行胸部CT提示肺部结节（具体报告未见），患者无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，未予治疗。自病来，定期复查，肺部结节逐渐增大。现患者未见明显不适，为求进一步诊治来我院门诊就诊，拟“肺部阴影”收入我科。  患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。

影像展示与分析：

在非薄层的CT上，只有这个层面最明显，感觉是淡而显模糊的阴影，似乎轮廓与边界也不太清楚，当然表面也不光滑且不太平整的。

薄层上病灶出现，感觉淡而模糊，整体轮廓并不清楚，瘤肺边界也显糊，不是平常所见的典型恶性磨玻璃表现。

边上有血管，但血管无明显异常增粗，也只是贴着病灶而已，病灶本身密度较低，轮廓稍显糊。

上图层面不太舒服，因为感觉病灶有收缩力，表面有浅分叶，虽偏长条，但显然密度也不太均匀、表面也有收缩、部分边缘还有棘突或毛刺征。

上图更像恶性了些，整体轮廓较清，边缘不平，有浅分叶，蓝色箭头侧有月牙铲征，也见微小血管进入，但血管说不上异常增粗。整体看上去像一轮弯月。

病灶有血管贴边，但血管无明显增粗，后侧的边缘较为清晰，靠左侧的边缘不平整。

临床考虑：

1、诊断问题：患者此灶已经随访过仍在，虽然没有能提供往年影像，但此影像基于倒数第二幅图就已经是挺典型的恶性特征了。病灶有以下特征：（1）密度：纯磨略偏混合，但没有确切实性成分；（2）边缘：毛糙不平，伴部分浅分叶，有细毛刺与小棘突状；（3）血管：血管贴边，虽无异常增粗，但紧贴病灶；（4）整体：整体看病灶虽有的层面轮廓与边界欠清，但有的层面是典型的轮廓与边界是清楚的。其中最关键的是“轮廓与边界清楚”，再加上“随访持续存在”，所以即使有的层面不太像，也不影响整体上的判断。我们考虑必是肺癌，早期的。

2、手术问题：左上此灶你说已经风险很高，那也不是的，由于其仍没有显著实性成分，血管也无显著增粗。但从收缩力与边缘情况来看，至少是微浸润性腺癌，更可能是浸润性腺癌含贴壁型。是否手术还要看年纪与病灶位置。患者已经74岁，如果再随访虽然仍也不至于影响预后，但机体对手术的耐受性是走下坡路的，若再观察3年仍得手术，那时候已经77岁了，麻醉与手术的风险都肯定比现在更大些。另外对于此灶的位置来说过，位于舌段贴固有段较近的地方，单纯的舌段切除或许切缘会比较近。基于其密度仍较纯，我们的考虑仍是定位病灶所在的平面，然后尽量选择楔形切除，这样创伤最小、效果相当，恢复也快。

最后结果：

结友与家属商量后要求入院行手术治疗，由杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其手术。

绿色箭头处是术前定位，红色是病灶。

完整切除病灶，切面灰白，质较硬。

术后第一天排除胸管，术后第二天拍胸片见余肺膨胀良好。

常规病理出来是浸润性腺癌，腺泡型占40%，贴壁型占60%。淋巴结采样阴性。

感悟：

肺部结节有的很典型恶性，有的不太典型，但我们要在不断的总结分析中提升自己的诊断水平，而且看多了容易一眼看去给人的感觉舒服或不舒服。再来通过影像细节逐层分析寻找蛛丝马迹，从而准确判定其良性抑或恶性，并评估若恶性是的风险。而且对于考虑恶性范畴的，是否手术仍要结合患者年纪、病灶位置、结节影像形态与随访情况，切除的范畴与创伤大小等多方面综合评估，以期望做到对患者怎样最为有利。还有经验之一是：不同层有的像恶性，有的不太像的时候，不能放过某个层面或某个视角很像恶性的情况，再通过随访与干预利弊的权衡来进行临床决策，做出开刀好还是随访好的决断。

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