辅助生殖技术领域已迅速适应新技术，以寻求提高妊娠率。在某些情况下，我们的领域在确定其有效性之前就采用了这些新技术，例如胚胎植入前基因筛查。无创胚胎植入前非整倍体筛查(niPGT-A)是一种非侵入性胚胎诊断检查，利用胚胎培养液(SCM)中的游离脱氧核糖核酸(cfDNA)，采用二代测序法检测染色体拷贝数变异(CNV)。niPGTA可能取代经过验证的植入前非整倍体基因检测(PGT-A)，niPGTA的支持者渴望一种更简单、更实惠的诊断技术，通过避免滋养外胚层（TE）活检最大限度地减少损伤胚胎的潜在风险。更渴望降低与TE活检相关的成本(即人员配备或技术设备)并减少技能培训瓶颈，因为TE活检需要高度熟练的技术培训。然而，该技术存在几个主要缺点，包括SCM中cfDNA来源不确定、母体和外源细胞污染较普遍，以及不同实验室方案SCM和TE的PGT-A之间报告的一致性不同。Nakhuda等人最近的研究提供了一个验证niPGT-A的重要步骤，但也阐明了当前技术在日常临床实践中作为PGT-A替代方案的局限性。

Nakuda等人详细介绍了一项观察性队列研究，对象为120名35岁以下接受体外受精治疗的患者。该研究的主要目的是对于非整倍体或非存活胚胎，其SCM中cfDNA行niPGT-A检测CNV的阳性预测值和假阳性风险。niPGT-A在经过外部验证的二代测序平台上进行(灵敏度93%；特异性100%)，平均绝对百分比偏差<0.3作为质量控制(QC)的标准阈值。胚胎选择基于形态和囊胚形成日期，在得到临床结合后将niPGT-A结果告知患者。研究人员报告称，62.5%的患者未能检测CNV，30%CNV异常，7.5%未通过QC。总体而言，总样本的15%被归类为具有“生殖潜力不明确”，其结果为分段、组合整个染色体和分段或混沌图谱。这些样本的持续着床率为77.8%，与没有CNV异常的样本在统计上相似。此外，27.8%（5/18）检测到的全染色体CNV被归类为“中间型”——研究人员分类“嵌合体：胚胎”——其中5个胚胎中有1个发生了持续植入。研究人员得出结论，与没有全染色体异常的样本相比，使用niPGT-A检测到的全染色体异常，非整倍体的阳性预测值为94.4%，持续着床率为5.6%，且非存活风险较高（RR 2.21 ?95%CI：1.66-2.94)。没有其他CNV与持续植入或非存活的风险的差异相关。我们赞扬研究人员开展了一项有价值的研究，该研究强调了niPGT-A可靠性的一些局限性，并提供了谨慎使用目前形式的niPGT-A的理由。

niPGT-A的一个主要限制是无法从SCM中持续获得结果。22.5%的样本结果不确定(9个胚胎未通过QC)或结果不确定(18个胚胎生殖潜力不确定)相关。4%的样本中还存在中间染色体CNV(5个胚胎中间染色体CNV)，其中至少有1个胚胎具有生殖潜力。综上所述，26.5%的样本没有有意义的可报告结果，但它们的持续着床率与没有CNV异常的样本(66%[21/32]胚胎具有持续着床率)相似。此外，niPGT-A报告的性染色体比例不平等导致14例男性误诊，表明样本中存在母体污染，并加剧了结果的不一致。总的来说，只有11%的样本，或者说13个均匀全染色体CNV，具有可靠的预后结果，可能会影响胚胎的选择。反过来说，较为普遍的不可靠结果可能导致非意愿丢弃存活胚胎。试想向患者解释当前的niPGT-A结果的场景。人们可以想象，尽管这些胚胎已被证明具有生殖潜力，但患者会倾向于选择不确定或未确定的结果。更糟糕的是，患者可能会对移植未通过QC的胚胎产生偏见，这些胚胎更有可能是第5天的胚胎(未通过QC的多余胚胎中75%是第5天的胚胎)。人们可以预见，这对于选择移植未检测到CNV的低质量第6或第7天胚胎而不是未通过QC的第5天胚胎的患者来说，可能会产生不利影响。对于对niPGT-A了解片面或知之甚少的患者来说，这些情况更增加了为其提供咨询的难度。

此外，有必要询问niPGT-A是否符合作为有用的胚胎诊断工具的标准。Jalas等人提出预测胚胎是否具有生育潜力的主要诊断指标和流程。由于没有直接的生育力的检查方法，因此如果一个检查方法可以预测胚胎几乎没有生育潜力时，它对于改善可用胚胎数是有用的。Nakhuda等人的研究表明虽然niPGT-A可以提供某种程度的非整倍性筛选，但是这种检测对当前技术状态的影响很小。研究人员进行了事后分析，评估了去除niPGT-A检测到的全染色体异常CNV后具有良好生殖潜力的胚胎。虽然去除这些胚胎，但持续着床率和流产率并没有统计学上的改善。当从队列中移除均匀全染色体CNV和任何全染色体CNV胚胎(均匀和中间)时，结果仍然成立。因此，尽管全染色体CNV异常来预测非存活的胚胎预后准确性较高，但由于该技术对SCM剩余cfDNA进行准确分类的技术效率低下，因此产生的临床效果很小。研究人员适当地解决了这一点，得出的结论是，缺乏统计显著性可能归因于样本量，我们同意可以通过更大规模的研究来回答这个问题。

Nakuda等人值得称赞的工作适用于特定的患者群体，因为研究人员有意纳入35岁以下的健康患者。年龄>35岁、反复植入失败或反复妊娠丢失、有TE活检指征或计划进行多个胚胎移植的患者被排除在研究之外。在将该技术引入被排除人群之前，需要仔细考虑、验证和优化。尽管考虑到这些人群中非整倍体的患病率较高，niPGT-A识别无法存活胚胎的预后准确性预计会更高，但niPGT-A较低的阴性预测值可能会导致未识别的非整倍体胚胎的增加。即使只将niPGT-A作为筛选工具，这样的结果对于胚胎较少的高龄群来说可能是不可接受的。

Nakuda等人的另一个显著优势是他们与niPGT-A一起使用常规临床和胚胎学方案。niPGT-A先期研究的一个重要局限性是经常偏离实验室方案并调整临床胚胎学工作流程以优化niPGT-A结果，例如延长培养时间、改变培养液更换天数或进行辅助孵化。即使在niPGT-A样本和TE活检结果高度一致的最佳条件下，这样的调整仍会因为DNA的污染提高了扩增速率，使得结果的准确性降低。最终，尽管niPGT-A声称是“非侵入性”，但此类方案修改和实验室干扰仍应被认为是“侵入性”干预。需要进一步的研究来了解这些变化对niPGT-A的益处的影响。

niPGT-A未来有哪些应用？在多种情况下，经过充分验证的niPGT-A作为当前TE活检的补充，可以补充PGT-A TE活检的当前实践。NiPGT-A可用作TE活检前的初始筛选，作为移植前胚胎的分级工具，或与PGT-A并行使用以了解胚胎活力。无论何种应用，任何PGT-A工具都必须通过经过充分验证的平台提供准确的信息，且这些平台已被证明对患者有用。Nakhuda等人的非选择研究是验证niPGT-A并提供有关其技术局限性的临床信息的重要一步。未来对niPGT-A的验证对于防止存活胚胎的不准确标记、对存活胚胎的不当偏见以及披露理解不足的片面结果是必要的。在将该方法引入临床实践之前，需要在创新和优化方面进行巨大的飞跃。最后，不应夸大一种已经过验证的新技术的重要性，我们赞赏研究人员在验证niPGT-A方面所做的辛勤工作，并在行动之前仔细斟酌。

参考文献：

Noninvasive preimplantation genetic testing for aneuploidy—look before you leap Barrett, Francesca et al. Fertility and Sterility, Volume 122, Issue 1, 68 - 69

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