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一些中老年人常常感觉到胸闷胸痛,心电图检查提示心肌缺血,但冠脉造影却未见明显血管狭窄,这到底怎么回事儿?
今天就来给大家这样一个病例,让大家知道,不明原因的胸痛一定要警惕一种“隐形杀手”——冠脉微循环障碍。
1 反复胸痛背后的谜团
李阿姨今年60岁,5年前开始出现劳累后心前区闷痛,伴有气短,持续约5分钟可自行缓解。被当地卫生院诊断为“冠心病”,一直服用阿司匹林、硝酸异山梨酯,但症状仍间断发作。
近15天来,李阿姨的胸痛、气短症状明显加重,服用药物后症状缓解不理想,于是来院就诊。经询问发现李阿姨有10年的高血压病史,血压最高达160/120mmHg,间断服用“氨氯地平”,但平常不注意监测血压,血压控制情况不详。
此外,李阿姨平常还抽烟(20支/天)、饮酒(4两/天)已经快20年。否认糖尿病、脑血管病病史。
2 诊断:抽丝剥茧锁定病因
入院后,我们给李阿姨做了体格检查,体温、脉搏、呼吸、心肺听诊均正常,血压131/80mmHg。
实验室检查:
心电图:窦性心律,V1~V4导联T波倒置,心率为75次/分。
心脏超声:升主动脉弹性减退,主动脉轻度退行性改变,左房偏大(41mm),左室射血分数(LVEF)63%。
颈部血管超声:双侧颈部动脉硬化性改变伴局部斑块形成,双侧颈总动脉、右侧颈外动脉狭窄,右侧椎动脉显示段阻力指数增高。
腹部超声:脂肪肝。
这些检查结果虽然能发现一些问题,但还不能明确胸痛的真正原因。于是,我们给李阿姨安排了冠脉造影,这是诊断冠心病的“金标准”。
结果显示,左主干无明显狭窄,回旋支无明显狭窄,TIMI血流2级,前降支无明显狭窄,TIMI血流2级;右冠无明显狭窄,TIMI血流2级。换句话说,李阿姨的左主干、回旋支、前降支、右冠都没有明显狭窄,只是存在冠脉的慢血流。
综合考虑患者长期反复胸痛,伴有心电图心肌缺血表现,冠脉造影发现血管无明显狭窄,结合心脏超声排除心外膜冠状动脉痉挛、左室肥厚以及瓣膜性心脏病,最终考虑为微血管性心绞痛,由冠脉微循环障碍所致。
3 治疗:破解微循环困局
冠脉微循环障碍是冠脉微血管在多种致病因素的作用下,其结构和(或)功能发生异常,从而引起心肌缺血的一种临床综合征。高血压、糖尿病、吸烟、肥胖、女性绝经后雌激素缺乏等都是冠脉微循环障碍的危险因素。这类患者多不需要进行支架治疗,但目前尚无标准的治疗方案。
明确诊断后,我们考虑到由于李阿姨的核心问题是微血管功能异常,于是在抗血小板聚集、调脂、稳定斑块、控制血压等常规抗心绞痛治疗的基础上,进一步联合使用地尔硫䓬和尼可地尔2种药物,以改善微循环障碍。
具体药物如下:
治疗1周左右,李阿姨的症状虽然有所减轻,但步行100米左右仍有胸痛不适,且出现头痛的副作用。
考虑到患者症状控制不完全,结合文献报道,麝香保心丸在改善冠脉微循环功能方面具有独特优势,因此在原有治疗基础上加用麝香保心丸(每天3次,每次2粒),并叮嘱李阿姨要坚持长期服用。
患者接受该方案治疗3周后,6分钟步行试验距离从100米增加至150米,症状显著改善。继续坚持治疗半年后,李阿姨自诉运动耐量较前明显增加,6分钟步行试验距离增加至300米左右,安静状态下未再出现胸痛或气短的情况。
4 诊疗体会
本病例充分体现了微血管性心绞痛的诊疗特点及治疗难点。尽管患者冠脉造影无明显狭窄,但胸痛症状频繁发作且严重影响生活质量,提示冠脉微循环障碍可能是其主要病因,这种情况在临床并不少见。
我们在西药治疗基础上,联合中成药麝香保心丸长期服用,有效缓解患者的症状,显著提高患者生活质量。
麝香保心丸是我国历史悠久、应用广泛、物质组分清晰、作用机制明确、临床安全有效并具有独立知识产权的冠心病治疗药物。
有研究显示,麝香保心丸可以促进治疗性血管再生,改善冠脉微循环[1,2]。《冠状动脉微血管病中西医结合诊疗指南》[3]推荐麝香保心丸用于冠脉微血管疾病,以改善冠状动脉微血管功能。
本例患者的治疗经验为类似病例提供了参考,也进一步验证了麝香保心丸在改善冠脉微循环障碍中的独特价值。
【参考文献】
[1]Huang, F., et al. Shexiang Baoxin pills promotes angiogenesis in myocardial infarction rats via up-regulation of 20-HETE-mediated endothelial progenitor cells mobilization. Atherosclerosis, 2017,263: 184-191.
[2] 周杰,等.促血管新生:缺血性心血管疾病治疗新思路——麝香保心丸可促进冠心病患者治疗性血管新生.中国社区医师,2020,36(12):7.
[3]《冠状动脉微血管病中西医结合诊疗指南》项目组.冠状动脉微血管病中西医结合诊疗指南.中国中西医结合杂志,2023,43(9):1029-1039.
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