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终末期肾病(ESKD)患者因肾脏功能丧失和代谢紊乱,存在显著的高凝状态,肺栓塞(PE)是其常见并发症之一,与不良预后密切相关。然而,ESKD患者同时面临出血风险升高、药物代谢异常等问题,导致抗凝治疗(AC)的临床决策复杂化。尽管PE在ESKD人群中的危害已被广泛认知,但相关流行病学数据及治疗结局研究仍较为匮乏。本研究基于美国肾脏数据系统(USRDS),旨在分析2011-2019年间新发ESKD起始透析患者的PE发病率、AC使用情况及临床结局,探讨不同透析模式(血液透析HD与腹膜透析PD)对PE发生及预后的影响,并为优化抗凝策略提供循证依据。
本研究为回顾性队列研究,数据来源于USRDS数据库,纳入2011年至2019年间首次接受透析治疗的ESKD患者。纳入标准包括:年龄≥65岁且具有Medicare fee-for-service保险覆盖(透析启动后前90天内),无既往房颤、深静脉血栓(DVT)或PE病史,未在透析启动前使用抗凝药物。研究排除了死亡或转院患者,最终样本量达288,073例。
主要结局指标包括:1年内PE住院发生率、院内死亡率、30天死亡率、AC处方填充率、下腔静脉滤器(IVCF)使用率、PE复发率,以及HD与PD组间的发病率及死亡率差异。通过Cox比例风险模型调整年龄、性别、种族、合并症(如糖尿病、心血管疾病)等混杂因素后比较两组差异。统计学分析采用SAS 9.4软件,连续变量以t检验比较,分类变量以卡方检验分析,P<0.05为显著性阈值。研究经堪萨斯大学医学中心伦理委员会批准,数据脱敏后匿名化处理,符合STROBE报告规范。
研究结果
研究纳入的288,073例ESKD患者中,平均年龄68.7岁(标准差12.4),男性占56.2%(161,752例)。结果显示:
1. PE发病率:1年累积发病率为0.84%(942/10万人年),3年累积发病率升至1.7%。2011-2019年间,发病率从925/10万人年增至1016/10万人年(P=0.05),推测与影像学诊断技术进步及编码标准化有关。
2. 临床结局:PE住院患者的中位住院时间为9天,院内死亡率为13.7%,出院后30天死亡率13.1%,二者均无显著时间趋势(P>0.05)。在1,454例拥有Part D医保的患者中,仅597例(41%)在出院后30天内完成AC处方填充,但AC使用者与非使用者的1年PE复发率无统计学差异(4.2% vs. 2.8%,P=0.11)。
3. 治疗策略:IVCF使用率从2011年的12.6%降至2019年的5.1%(P<0.001),反映指南对非高危患者更谨慎的推荐。
透析模式差异:PD组较HD组的1年PE发病率显著降低(0.61% vs. 0.87%,P<0.001;风险比HR=0.68,95% CI 0.58-0.80),但两组院内及30天死亡率无统计学意义(P>0.05)。推测PD可能通过改善腹膜血流或炎症状态降低血栓风险,但机制需进一步探究。
抗凝治疗与否对终末期肾病起始透析患者肺栓塞6个月及1年复发率的影响
本研究揭示了ESKD起始透析患者PE的高发病率(0.84%/年)及高死亡率(院内13.7%),凸显了临床管理的严峻挑战。尽管抗凝药物使用率低(仅41%),但未观察到明确获益,提示需重新评估AC在ESKD人群中的适应症。PD模式的PE风险优势可能为临床提供优化方向,但其机制亟待阐明。此外,研究局限性包括依赖行政数据导致的潜在误诊或漏诊、年轻患者及非Medicare覆盖人群的代表性不足。未来需结合生物标志物及病理机制研究,制定个体化抗凝策略,以改善ESKD患者PE的预后。
原始出处:
Patel KN, Chan WC, Bhat V, Majmundar MM, Mehta H, Munguti C, Munshi K, Yarlagadda SG, Parmar GM, Sharma AM, Kadian-Dodov D, Satterwhite LG, Hu J, Baker Ms J, Gupta K. Pulmonary Embolism in Patients with End-Stage Kidney Disease Starting Dialysis. JAMA Netw Open. 2025 Mar 3;8(3):e250848. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2025.0848. PMID: 40094668.
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