前言：对于病人来说，只要是医生说的总觉得是对的，至少要比自己科普上看来的要更准确、更靠谱。但其实还真不一定！近日有位结友问诊，先是咨询我，我告诉其是浸润性腺癌得尽快手术。术后病理出来右上叶有三处病灶，一处浸润性腺癌，二处微浸润性腺癌。所以又来咨询我，说当地医生和他说由于同一叶上有三个病灶，所以分期是2B期，需要术后辅助治疗。天哪！这是专业的医生说的话吗？

基本信息： 

女性， 72岁。

第一次问诊：2025.1

病史信息：

主诉：

发现肺结节两年余。

现病史：

患者于近两年出现咽痒，轻微咳嗽，到医院就诊，检查发现肺结节，以为是肺炎，于一个月前发现有明显变化，相关检查报告详见病历资料，现为进一步治疗，特来咨询问诊！

希望获得的帮助：

主任您好：2022年12月发现磨玻璃结节2cm左右，以新冠肺炎入院消炎治疗一周。24年12月因右腹肋骨处闷疼一个月，被告知胆囊、胆管结石有风险，并即刻做了胆囊摘除手术。现术后才25天。胆囊摘除术前检查发现之前那个结节有明显变化，并长到2.9cm。目前老人偶有嗓子痒，轻微咳嗽。因老人目前身体回复中，想麻烦问一下主任 ：1.这种情况过年后再手术是否可行，想帮评估一下年后手术的话有可能转移吗。 2.或者能否年前化疗（或者+免疫治疗）年后再手术。 （主要有几个原因所以想考虑年后手术，一是不确定老人身体能否承受手术，二是老人心理脆弱所以一直隐瞒病情，接连手术怕老人知晓，三是尊重老人想年后再看病的个人意愿，所以想麻烦主任帮着权衡一下，这种情况如果年后手术是否可行，风险大不大，给您添麻烦了。

影像展示与分析：

2022年12月时的是胶片，没有电子版，但从当时的影像上看，也是混合密度病灶，边缘毛糙，整体轮廓清楚，是要高度怀疑肺癌的。 2024年12月时病灶中实性成分较前明显，边缘细毛刺、浅分叶、血管进入以及灶内密度杂乱均很典型。这种病灶必已经是浸润性癌了呀！ 2025年1月时病灶内血管穿行明显，边缘处有实性成分，应该不是薄层的影像，所以不如2024年12月的清楚。

我的回复：

这是浸润性腺癌，紧贴着水平裂，密度不纯，随访有进展。尽早手术更稳妥些。倒不是说年后就定会转移或预后不同，但确实存在风险的病灶，还是能早尽量早点解决。意见供参考！

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第二次问诊：2025.2

病史信息：

疾病描述：

叶主任您好，老人2022年12月发现磨玻璃结节，当时以为新冠肺炎入院消炎治疗一周。 24年12月发现结节变大变实，之后做了ct、petct检查，并在2月份手术前做了增强ct等检查。老人在25年2月初做了右上叶切除术。 因为同一肺叶有三个病灶（一大两小，浸润和非浸润），想麻烦主任结合一下之前的检查和病理结果帮忙看一下那两个小结节是原发还是转移的，帮确定一下分期，和后续的治疗方案，多谢主任！ 主任，不知道是否需要再申请做一下病理确认两个小结节是原发还是转移，或者给这三个肿瘤做一下基因检测呢，给主任添麻烦了？

希望获得的帮助：

麻烦主任帮忙结合一下手术记录和术前的一些检查，帮分析一下是否有胸膜侵犯，那两个小结节是转移还是原发。

影像截图与意见：

患方提供的病理结果：

病理报告示主病灶是浸润性腺癌，非粘液性，腺泡及乳头型60%，贴壁型40%。另有两灶是微浸润性腺癌，大小分别是0.3厘米与0.7厘米。

我的截图：

主病灶已经如前所分析，是浸润性腺癌的。

找到次病灶一处，另处不知道在哪里。

我的意见：

多原发肺癌的定义就是多个病灶病理类型不一致，如果病理类型一致要淋巴结阴性。所以您的病灶主病灶是浸润性腺癌，次病灶是微浸润性腺癌，显然肯定是多原发早期肺癌，而并不考虑转移。分期的话各自分期。微浸润分1A1，主病灶1A3期。因为主病灶没有高危亚型，所以按照辅助治疗指南，术后不需要靶向治疗或者化疗，定期复查随访就可以。意见供参考！

后续交流：

当地医院居然说因为同一个肺叶上有三个病灶，就需要划分到2b期，后续得靶向治疗！

我们来看看肺癌分期以及多原发肺癌的概念：

多原发肺癌的概念中明确指出：多原发癌定义为以下4项特征之一：1、各癌灶组织学类型不同；2、各癌灶具有不同的分子遗传特征；3、各癌灶由不同原位癌起源；4、各癌灶组织学类型相同时，各癌灶位于不同肺叶且无纵隔淋巴结转移及无全身转移。其中分期要针对每一个病灶进行TNM分期。

今天这个病例由于主病灶是浸润性腺癌，次病灶两处是微浸润性腺癌，第一条就符合了，当然是多原发癌，所以分期是分别分期的，不能将次病灶按肺内转移灶进行分期。

按上表中的TNM分期规则，如果是同叶肺内转移，那么是T3，分期是2B期。但多原发癌的话，怎么能是2B呢？微浸润性腺癌的分期是算到T1a的，即1A1期。主病灶长径达2.6厘米，可算到T1c，所以是1A3期。

感悟：

作为专业科室的医生，居然连如此基本的概念都没有搞清楚，肺癌诊疗指南不不看的吗？还是这理解能力弱到这样的程度？患者把自己的生命交给这样的同道，让人怎么能放心？不是说靶向药是味精或糖，吃也没事，不吃也没事，化疗也不是维生素，给也行，不给也行。本不必给的治疗，让患者做了检测、做了治疗，不单是多花钱的事，还有长久的对机体的影响，可能的副作用对身体的损害。连起码的多原发肺癌概念都搞不清，这不是胡乱治了嘛！说实话，当时听到病友这么说，我是感到震惊的！

Tags： 问诊分析：这样的医生不学无术，居然犯如此低级的错误！病人可是把命交到你手上呀