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最近研究最新发布的2025年 《ACC/AHA急性冠脉综合征治疗指南》,发现关于机械循环支持策略的变化不小,写出来和大家一起讨论下。
指南全新建议
基于最新三项随机对照试验(RCT)结果,2025指南对AMI合并心源性休克(CS)患者的机械循环支持策略提出了全新建议:
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IABP和VA-ECMO:不再推荐常规使用(推荐级别3,风险>获益,证据等级B-R)
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Impella:对特定严重CS患者可考虑使用(推荐级别2a,证据等级B-R)
这一变化源于IABP-SHOCK II、ECLS-SHOCK和DanGer-SHOCK三项关键RCT的证据,彻底改变了我们对这类高死亡率(40-50%)疾病的治疗策略。
此前的研究提示了IABP和ECMO的不改善生存率,但Impella受到指南推荐还是让人有一定意外的。
三种器械的三大重磅研究
IABP的兴衰历程
主动脉内球囊反搏(IABP)作为最早应用于临床的机械循环支持装置,自1968年由Kantrowitz首次应用于心源性休克患者以来,在近半个世纪里一直是AMI合并CS患者的标准治疗选择。
然而,这一局面在2012年被IABP-SHOCK II研究结果彻底改变。该研究纳入600名AMI合并CS患者,结果显示IABP并未改善30天死亡率(IABP组39.7% vs 对照组41.3%,P=0.69)。
更令人担忧的是,长期随访结果显示,在1年和6年时IABP仍未显示生存获益。这些证据导致2013年欧洲和2015年美国指南将IABP在AMI合并CS中的推荐级别从I类降至IIb和IIa类。
VA-ECMO的证据积累
体外膜肺氧合(VA-ECMO)由于其提供强大心肺支持的能力,在多项观察性研究中显示出令人鼓舞的结果。然而,直到ECLS-SHOCK研究的完成,我们才有了高质量的随机对照试验数据。
该研究纳入420名STEMI合并CS患者,随机分配至VA-ECMO加标准治疗组或单纯标准治疗组。令人意外的是,主要终点30天全因死亡率在两组间无显著差异(VA-ECMO组37% vs 对照组41%,风险比0.89,95%CI 0.66-1.20,P=0.44)。这一结果与之前的观察性研究形成鲜明对比,引发了对VA-ECMO临床应用的重新思考。
DanGer-SHOCK研究的争议
DanGer-SHOCK研究是首个证明Impella在AMI合并CS中提供生存获益的RCT,其结果令人振奋但也引发争议。该研究纳入360名STEMI合并CS患者,主要终点设为180天全因死亡率。结果显示,Impella组死亡率为43.3%,而常规治疗组为51.6%(绝对降低8.3%,P=0.04)。 (P值)
然而,研究也存在显著争议:
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安全性隐忧:Impella组严重出血(26.1% vs 16.7%,P=0.02)、需要肾脏替代治疗(39.4% vs 29.6%,P=0.04)和严重下肢缺血(13.3% vs 2.2%,P<0.001)的发生率明显升高。
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P值临界:主要终点的P值为0.04,接近统计学意义的临界值,且未经多重检验校正。
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RECOVER IV研究的提前终止:Abiomed在DanGer-SHOCK结果公布后迅速中止了正在进行的RECOVER IV研究,声称"已证实Impella的有效性",这一决定引发质疑。有学者认为,这可能导致我们错失获得更确凿证据的机会。
三种装置的工作原理与血流动力学影响
血流动力学效应比较
三种装置在改善冠脉灌注和减轻心脏负荷方面有本质区别:
IABP:通过舒张期充气增强冠脉灌注,收缩期放气减轻主动脉阻抗。然而,其对心输出量的提升有限,仅能增加约0.5-1.0 L/min(约10-15%)。Remmelink等的研究显示,IABP主要通过降低左室舒张末压(降低16.1±11.4%)和增加冠脉血流储备(提高17.3±6.9%)来改善心肌灌注。
VA-ECMO:提供强大的心肺支持,可增加心输出量3.0-5.0 L/min。然而,其逆行血流增加左心后负荷,常导致左心扩张和肺水肿,称为"后负荷悖论"。Russo等的研究发现,约44%的VA-ECMO患者需要左心减负措施。这可能是VA-ECMO单用未能改善预后的重要原因。
Impella:通过直接从左心室抽血至主动脉,不仅提高心输出量(2.5-5.0 L/min,取决于型号),更重要的是能主动减轻左心负荷。Remmelink等的研究显示,Impella可使心肌氧耗(压力-容积面积)降低28±12%,同时减少左室舒张末容积和舒张末压。这种双重作用(增加灌注同时减轻心肌负荷)可能是其在DanGer-SHOCK研究中显示生存获益的机制基础。
"均衡点"理论与设备选择
Burkhoff等提出的"均衡点"理论认为,心源性休克患者存在向下循环(downward spiral)的恶性过程:心肌收缩功能下降→心输出量减少→冠脉灌注下降→进一步心肌损伤→更严重的功能障碍。理想的干预应该打破这一循环,找到心肌负荷与灌注之间新的均衡点。
从这一角度看,Impella的优势在于:
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直接减轻左室负荷,降低心肌氧耗
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增加体循环血流和冠脉灌注
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维持肺循环血流方向,避免后负荷悖论
研究表明,Impella的应用可使心肌负荷减少约24%,同时心肌氧供增加约36%,这种"双向获益"可能是其临床效果优于其他装置的关键所在。
结语
如同心脏介入学科的其他里程碑时刻一样,我们正经历着循环支持治疗的范式转变。虽然IABP和VA-ECMO在特定场景中仍有其价值,但证据表明我们需要更精准地匹配患者和技术,才能真正改善这一临床挑战的预后。
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