一. 七氟烷的理化性质和药理学特性

吸入麻醉药七氟烷，合成于1968年，它是无色透明液体，临床使用浓度不燃不爆，但在氧气中浓度达到11%，在氧化亚氮中达到10%时可以燃烧，化学性质不稳定，碱石灰可吸收分解，高温时明显。七氟烷的血/气分配系数低，仅为0.69，使其起效迅速，诱导时间短，苏醒快，大部分经原形通过肺呼出，体内代谢率约为3%，麻醉深度易控制；而且气味芳香，对气道刺激小，不增加气道分泌物，对血流动力学和自主呼吸影响较小，且不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性。

七氟烷通过调节神经递质和受体的作用，抑制中枢发挥镇静、麻醉、肌松的作用，还具有支气管平滑肌松弛的效果，对循环、呼吸和自主神经的抑制呈剂量依赖性。值得注意的是：七氟烷可使脑血流增加，颅内压轻度增高，降低脑耗氧量，它还可以松弛子宫，增加出血，所以慎用于颅内压增高者，还有产科等。此外，对患有严重肝、肾功能不全，先天性肌病（如肌无力，肌萎缩等），恶性高热易感者等也是慎用的。

二. 成年人静吸复合诱导无肌松插管的优点和临床应用

[1]七氟烷吸入诱导用于小儿居多，成年人由于职业暴露等原因，主要使用静脉诱导。由于七氟烷在心血管方面的稳定性，使其在老年或一些循环不稳定的患者中应用比丙泊酚更具有优势。另一方面，成人较容易配合，尤其是肺活量呼吸诱导方面。对于需要镇静而保留自主呼吸的患者而言，七氟烷诱导是不错的选择之一。

七氟烷诱导在困难气道或者疑似困难气道的患者应用中具有清醒诱导、保留自主呼吸插管、试探性插管等适用面。但研究显示，颅内和肺泡内的七氟烷浓度达到平衡需要约15 min，因此，全凭七氟烷诱导短时间内无肌松插管难以满足要求。关于成年人的七氟烷联合静脉麻醉药无肌松插管，诸多文献显示合理的药物组合和剂量是可以达到满意的插管效果的。

三．成年人静吸复合诱导无肌松插管的具体实施方法

[2]成年人七氟烷吸入诱导在临床上常用2种方法，6-8%七氟烷，通常流量设为4～8L/min，方法1：潮气量呼吸诱导法，即让患者正常呼吸，进行潮气量呼吸，直至2MAC，但比丙泊酚诱导所需的时间显著延长。方法2：肺活量呼吸诱导法，即诱导时，七氟烷预充麻醉环路，让患者做最大吸气并屏气，屏不住时再行一次深吸气并屏气，如此反复几次直至睫毛反射消失，下颌松弛，相同浓度诱导时间显著短于潮气量法。若混合氧化亚氮可缩短诱导时间，有报道可以缩短2分钟左右。

Banchereau等研究显示，七氟烷吸入诱导压控通气组一次性插管成功率较自主通气组高，Bis也更低，因为压控通气能补偿麻醉药造成的呼吸抑制，促进七氟烷的吸入与分配。

静吸复合法是将吸入麻醉药与静脉麻醉药复合使用，以增加效果，减少麻醉药的用量、缩短诱导时间。

1. 复合丙泊酚：丙泊酚可提供一定的肌松作用，常用无肌松插管丙泊酚的诱导剂量为2.5~3.0mg/kg可以获得较好的松弛下颌、抑制喉部反射的作用.单用丙泊酚插管成功约73%，但有93%剧烈的肢体反应和呛咳反射。七氟烷吸入诱导后追加丙泊酚，可提高插管条件。

2. 复合利多卡因：Aouad等研究显示8%七氟烷复合2 mg/kg利多卡因静注后进行插管，可有效减低心血管反应和呛咳反射。

3. 复合阿片类：Katoh等的研究显示插管前4 min静注1、2、4 μg/kg芬太尼可将七氟烷气管插管最低肺泡浓度（MACEI）从3.55%分别降至2.07%、1.45%和1.37%，但4 μg/kg和2 μg/kg芬太尼对七氟烷MACEI的降低幅度无统计学差异，因此芬太尼剂量对七氟烷MAC值的影响存在封顶效应。芬太尼能有效抑制气管插管的血流动力学变化，但呈现剂量依赖关系。

阿芬太尼的镇痛强度较芬太尼小，Sivalingam等发现，对于 ASA 1或2级患者的 LMA 插入，七氟醚+阿芬太尼5 μg/kg组比单独七氟醚组和丙泊酚+阿芬太尼 5 μg/kg组喉罩置入条件更佳。对于气管插管，20 μg/kg阿芬太尼+七氟烷也足以提供良好的条件，在此基础上增加阿芬太尼剂量对插管条件的影响不大，反而会大幅度降低血压。瑞芬太尼是目前抑制插管升压反应最有效的阿片类药物。

Joo等研究显示吸入8%七氟烷后复合1 μg/kg或2 μg/kg瑞芬太尼，插管条件达到可接受的比例是54%和89%，此基础上增加瑞芬太尼剂量，虽插管条件得到提高，但会带来严重的心血管抑制。对于老年人和危重患者要慎重使用，尤其是联合其他心血管抑制药物的时候。建议复合瑞芬太尼时应该缓慢静脉注射或者泵注。

虽然复合阿片类药物会加速患者呼吸暂停，但其可明显减轻插管时的心血管反应，缩短插管时间，降低吸入诱导的MAC。常用的推荐剂量分别为芬太尼3µg/kg、舒芬太尼0.2～0.3µg/kg、阿芬太尼20µg/kg、瑞芬太尼2～3µg /kg。以上阿片类药物的作用高峰时间不同，因此用药时间也有区别，一般芬太尼在插管前3～5min使用，舒芬太尼为5min，阿芬太尼3min，瑞芬太尼最短，只需90s。

以静吸复合法与舒芬太尼合用为例，标准的无肌松药插管麻醉诱导可以这样进行：给患者面罩吸入纯氧；静脉使用1mg/kg丙泊酚之后；静脉注射0.2µg /kg舒芬太尼；打开七氟烷挥发罐，由1%开始，逐渐加量至6%；待患者意识消失，下颌松弛后第一次置入喉镜，使用利多卡因气雾剂对患者喉部进行表面麻醉，用量为6喷；取出喉镜，继续面罩人工通气，2分钟后行气管插管。

四．总结和思考

有时我们会遇到一些时间较短，肌松和镇痛要求不高的但需要插管的手术，如能做到手术室内拔管那是最好的，可加快复苏室的周转效率。所以我们在肌松药和阿片类药物用量上会想要做一些控制并减少副作用，但是又要满足插管需求，这就对我们提出了一些要求和思考。我们是否可以采用这个方式呢？

成年人诱导插管的时候，在常规有肌松的静脉诱导后，直接开启七氟烷辅助诱导，容控呼吸，静脉药物剂量和七氟烷浓度都低于常规单独诱导剂量，插管之前静脉推注1mg/kg利多卡因或喉麻管（图1）在声门裂处喷洒利多卡因，润滑导管，也可以使用随用随喷(Spary⁃as⁃you⁃go，SAYGO)技术[3]、导管尖端略微过声门时退出管芯送管之前经气管注射和雾化吸入等。

值得补充的一点是，有时候插管反应较为剧烈并不是给药不够，而是插管过于匆忙。所以建议可启动监护仪上或者麻醉机上的计时器，等待初始给药4-5分钟后插管，根据血压和心率下降情况，决定是否再追加小剂量丙泊酚等。

图1

成年人诱导使用七氟烷并不是目前主流的方式，有一个比较现实的原因就是，气体泄漏和职业暴露。笔者尝试过的经验是没有面罩通气困难的患者，比如无络腮胡，面部消瘦，面部肥胖等，容控下通过观察设置潮气量和实际潮气量的差值，以及二氧化碳波形可以观察面罩通气效果，是可以达到不亚于喉罩的密闭效果的。但不建议女性怀孕或备孕麻醉医生尝试。

[1] 李平, 王健, 罗林丽,等. 七氟烷吸入诱导麻醉的研究进展[J]. 华西医学, 2017(7):1112-1115

[2] 邓若熹,吴新海,万红,七氟烷三种吸入诱导方式对麻醉效果的影响.中国基层医药,2013，20(11) : 1648-1649. DOI:
10.3760/cma.j.issn.1008-6706.2013.11.021

[3] 顾伟,顾小萍,马正良,改良型spray-as-you-go注药法用于纤维支气管镜检查术气道表面麻醉的效果.中华麻醉学杂志,2020，40(12) : 1491-1491. DOI:10.3760/cma.j.cn131073.20200613.01220

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