前言：许多结友应该都有感觉，到医院看肺结节，医生经常会说“你这结节考虑是早期肺癌可能性大，开也可以，再观察也可以，你自己决定，如果考虑好了要手术，可以联系我”，然后给你他助理的或自己的联系方式，或让预约他的门诊。这看似真的不管怎么选，都是患者自己的事，但其实告诉你考虑肺癌，大部分人是焦虑不安的，接着会问“如果先不开，会不会突然转移或扩散，到时候来不及治疗”，医生往往会说“那谁能保证呀！”，“我觉得迟早要开，不如早开更放心”。如果这医生所在的医院在当地名气很大，水平很高，百姓很信任，结局可想而知：患者不开天天慌恐，回去一商量，下定决心，迟早要开就早点开掉算了。

病史信息：

患者，女性，59岁。2020年10月查体发现双肺多发结节，建议随访。后续大约半年随访一次。2021年12月CT平扫示左肺下叶结节进展，考虑高危结节，增强CT考虑肺ca，于2021年12月中旬行胸腔镜下左肺下叶及左肺上叶病变切除术。术后病理示左肺下叶浸润性腺癌(详见病理)。后续每半年随访胸部CT，最近一次CT是2024年8月底。就诊于本地医院胸外科建议行右肺三处结节切除或者密切随访，因患者有哮喘基础病，并且左侧两叶肺都手术过，希望在安全的基础上保全最大的肺功能，就一直随访没手术。想请叶教授给仔细评估一下右肺结节的情况，右肺上叶那个最大的那个结节危险程度怎么样。

影像展示与分析：

先看左侧已经手术的病灶的情况：

2020年10月时左下叶结节是混合密度，表面毛糙，中间密度偏低，整体轮廓较清，恶性可能性大些。

左肺尖病灶密度过高，缺乏膨胀感，良性可能性大些。

到了2021年12月左下主病灶范围有所扩大，出现较明显分叶，表面有小棘突与细毛刺，灶内密度不均匀，内部密度稍低，较之前有进展，该考虑浸润性腺癌，该手术。

但左肺尖病灶几乎没有变化，而且密度过高，边缘较为光滑，考虑良性可能性大。当然反正左侧进去了，此灶在肺尖，局部切了化验也无所谓。

术后病理结果示：左下叶浸润性腺癌，贴壁生长70%，腺泡型30%，最大径1.2厘米；左上叶局部纤维组织增生并慢性炎细胞浸润及炭末沉积。淋巴结采样阴性。

手术方式是楔形切除加淋巴结采样。

再看今年当地医生又建议其手术的右侧主病灶情况：

病灶以宽的基底紧贴着胸壁，整体缺乏膨胀感。

部分边缘较为平直，基底仍宽，病灶与胸壁间呈钝角（天蓝色箭头所示处）。

病灶与胸膜间模糊，病灶表面较不光滑，密度较高，没有明显毛刺或分叶征。

边缘清，表面很光滑，与胸膜间是细线状相连，缺乏收缩力。

有微细淋巴管或血管走向病灶，但没有异常增粗。

边缘区密度较淡。

纵隔窗见病灶表面光滑，中间密度稍低于外围（这种表现容易是肉芽肿性炎）。

冠状位见病灶长条状，没有膨胀性，也无收缩力，与胸膜接触侧基底较宽，未见明显毛刺或棘突。

矢状位见病灶也是缺乏收缩力与膨胀性，也是宽基底紧贴于胸壁。

右侧三个病灶前后对比情况：

病灶1略有增大的样子，但一开始也是实性的，整体轮廓与边界清。

病灶2前后对比变化不明显，是微小实性结节，更像良性。

病灶3于2020年时有点像磨玻璃密度，到了4年后基本上实性了，但微小，范围没有扩大，反而显得小了点。

病灶1纵隔窗中间密度略低，也就是主病灶。

病灶2密度实性，但很小。

病灶3原来是钙化的。

我的意见：

右肺三处结节均是实性，从2020年开始到2024年一直存在，大小与形态无显著变化。这样的密度如果恶性，随访一直稳定是不能够很好解释的。况且最小的那处在纵隔窗上是有钙化的。其实这三处的样子与左肺尖被切掉的应该是差不多的性质。所以我是认为右肺三处结节均为良性的，根本不需要干预处理或切除，只需按左下叶早期肺癌术后该如何随访复查就随访复查就可以了。意见供参考！

感悟：

随访长达4年几乎没有明显进展，而且主病灶边缘光滑、没有毛刺分叶、宽基底与胸壁接触、灶内中间密度偏低，加上左肺尖类似影像表现的已经证实良性，次病灶中有钙化病灶。怎么看也不像恶性的，退一万步讲，风险肯定是低的。何况左侧已经手术过，还存在哮喘的情况，居然还建议右侧三处均切除！影不影响生活质量？切了几乎必是良性的，有何意义？左下病灶之所以恶性，一是影像表现明显不同于其他这几处，它是混合磨玻璃密度，表面不平有细毛刺；二是随访1年就有进展。但才1.2厘米的腺癌，又没有高危亚型或高危因素，加上右侧这几处结节术前就存在，当然更不可能转移。所以根本没有手术的必要！当然为了避免过度治疗之嫌疑，给出的意见是“建议行右肺三处结节切除或者密切随访”。但潜台词呢？

Tags： 问诊分析：这种意见看似由患方自己选择手术与否，潜台词仍是建议手术，又不好意思直说！