编者按：由《中华医学杂志》社有限责任公司、《中华肝脏病杂志》编辑委员会主办，《中华肝脏病杂志》编辑部承办的“愈见乙肝2024慢乙肝临床治愈病例赛”旨在为全国肝病感染临床医师搭建交流平台，通过病例比赛方式提升慢乙肝临床治愈实践能力，最终促进慢乙肝领域事业的发展。经过全国海选，近9个月的比拼，总决赛现已落下帷幕。比赛期间推选出许多优秀的临床治愈病例，我们将陆续与大家分享这些临床治愈的成功案例。

本期将与大家分享一例HBV DNA、HBsAg、HBeAg高水平的慢乙肝患者追求临床治愈的病例。该患者核苷经治后采用基于聚乙二醇干扰素α-2b（PEG IFNα-2b）的间歇治疗策略获得HBsAg血清学转换后停药，但HBsAb水平较低，不久后HBsAg复阳，通过PEG IFNα-2b再治疗后最终实现HBsAg血清学转换，并保持HBsAb高水平。

病历简介 

患者姓名：杨XX

性别：女

年龄：32岁

现病史：发现HBsAg阳性30年，无特殊不适，规律监测肝功能正常，未予以抗病毒治疗。2018年5月上旬当地医院查肝功能异常：ALT 270 U/L、AST 97.6 U/L，HBV DNA 3.21 × 10⁷ IU/mL、HBsAg 46789.21 IU/mL、HBeAg 1256.31 S/CO，未予以治疗。食欲、睡眠尚可，大小便正常，近期体重无明显变化。为求进一步诊疗，2018年5月中旬于我院就诊

既往史：既往体健，否认其他疾病病史及药物过敏史等

个人史：否认吸烟、酗酒史；HBV母婴垂直传播

家族史：母亲HBsAg (+)、HBeAg (+)，未用药；哥哥HBsAg (+)、HBeAg (-)、HBV DNA (-)，目前规律服用ETV

治疗前检查结果：

病毒学：

  HBV DNA: 2.81 × 10⁷ IU/mL;

血清学：

  HBsAg: 49365.48 IU/mL; 

  HBsAb: 0.1 mIU/mL;

  HBeAg: 1329.98 S/CO; HBeAb: 42.27 S/CO;

生化学：

  ALT: 344 U/L; AST: 133.6 U/L；

查体：生命体征正常；皮肤巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等肝病体征；心肺腹查体未见异常；

腹部彩超：肝实质回声偏粗；

肝脏硬度值：7.3 kPa；CAP值：236 dB/m；

诊断：HBeAg阳性慢性乙型肝炎

开始治疗时间: 2018年5月

治疗方案

注：TDF 富马酸替诺福韦二吡呋酯；ETV 恩替卡韦；PEG IFNα 聚乙二醇干扰素α

治疗过程

前期治疗

2018年5月开始采用TDF单药治疗，19周，ALT复常；28周，HBV DNA从2.81 × 10⁷ IU/mL下降至5.27 × 10² IU/mL，HBsAg从49365.48 IU/mL下降至2721.3 IU/mL，HBeAg 290.72 S/CO，HBeAb 15.78 S/CO。50周，HBV DNA 2.0 × 10² IU/mL，病毒学应答不佳，遂加用ETV治疗。15周，获得完全病毒学抑制，HBsAg 1000.5 IU/mL，HBeAg 118.2 S/CO，HBeAb 9.21 S/CO。治疗29周时HBV DNA阴性的哥哥检查出肝癌，可见仅追求HBV DNA转阴对于肝癌的预防是远远不够的，仍需追求临床治愈，因此为了进一步降低患者的肝癌发生风险，在TDF和ETV的基础上加用PEG IFNα治疗。

后续治疗

以PEG IFNα + TDF + ETV联合治疗为起始周数计算（0周）

HBV DNA < 20 IU/mL;

HBsAg: 1100.3 IU/mL; HBsAb (-);

HBeAg: 105.76 S/CO; HBeAb: 9.1 S/CO;

ALT: 24.8 U/L;

11周，HBsAg明显下降，ALT急性升高

HBsAg: 526.7 IU/mL; HBsAb (-);

HBeAg: 76.52 S/CO; HBeAb: 5.84 S/CO;

ALT: 97.8 U/L;

38周，HBsAg下降至较低水平，ALT复常

HBsAg: 71.96 IU/mL; HBsAb (-);

HBeAg: 22.28 S/CO; HBeAb: 2.0 S/CO;

ALT: 35.1 U/L;

12周，获得HBsAg血清学转换

HBsAg: 0.01 IU/mL; HBsAb: 27.75 mIU/mL;

ALT: 89 U/L; AST: 159 U/L；

44周，HBsAg下降进入平台期，暂停PEG IFNα，继续TDF + ETV治疗

HBsAg: 57.85 IU/mL; HBsAb (-);

HBeAg: 19.87 S/CO; HBeAb: 2.1 S/CO;

ALT: 33.8 U/L;

65周，重新启动PEG IFNα + TDF联合治疗

HBsAg: 69.2 IU/mL; HBsAb (-);

HBeAg: 19.5 S/CO; HBeAb: 1.98 S/CO;

ALT: 32.9 U/L;

100周，获得HBsAg清除

HBsAg: 0.03 IU/mL; HBsAb: 6.67 mIU/mL;

HBeAg: 9.59 S/CO; HBeAb: 1.69 S/CO;

ALT: 22.7 U/L;

124周，HBsAb转阳，获得HBsAg和HBeAg血清学转换，肝组织学改善，停药随访

HBsAg: 0.00 IU/mL; HBsAb: 19.65 mIU/mL;

HBeAg: 0.43 S/CO; HBeAb: 0.06 S/CO;

ALT: 19.2 U/L;

肝脏硬度值：5.7 kPa；

随访至151周，HBsAg复阳，HBsAb持续升高，予以PEG IFNα + TDF治疗

HBsAg: 0.19 IU/mL; HBsAb: 79.8 mIU/mL;

ALT: 25.8 U/L;

162周，再次获得HBsAg清除，HBsAb水平升至200 mIU/mL以上，停药随访

HBsAg: 0.01 IU/mL; HBsAb: 215.45 mIU/mL;

ALT: 23.4 U/L;

随访至178周，维持HBsAg血清学转换，HBsAb水平升至1000 mIU/mL以上

HBsAg: 0.00 IU/mL; HBsAb > 1000 mIU/mL;

ALT: 21.1 U/L;

指标变化

后续治疗过程中血清学相关指标的变化

后续治疗过程中HBsAg和HBsAb的变化

后续治疗过程中HBsAg和ALT的变化

病例总结

该病例是HBV DNA、HBsAg、HBeAg高水平的慢性乙型肝炎患者，其转氨酶水平很高。一开始患者由于个人经济需求拒绝使用干扰素治疗，采用TDF治疗50周后病毒学应答不佳，遂加用ETV治疗，15周获得完全病毒学抑制，HBsAg 1000.5 IU/mL。后因HBV DNA阴性的哥哥进展为肝癌，为了降低肝癌发生风险，调整治疗方案为PEG IFNα + TDF + ETV。联合治疗44周后HBsAg下降至57.85 IU/mL，进入平台期，果断采取间歇治疗策略，暂停PEG IFNα，继续TDF + ETV维持治疗，间歇21周后恢复PEG IFNα治疗。PEG IFNα + TDF治疗35周获得HBsAg清除；59周HBsAb转阳，获得HBsAg和HBeAg血清学转换，但此时HBsAb水平较低，停药随访。停药后27周，HBsAg复阳，予以PEG IFNα + TDF治疗。11周后再次获得HBsAg清除, HBsAb水平升至200 mIU/mL以上；后续随访过程中HBsAb水平持续升至1000 mIU/mL以上，对患者起到良好的保护作用。患者在开始治疗前ALT很高，启动治疗后逐渐恢复正常，每次加用PEG IFNα后，均出现ALT升高、HBsAg下降的趋势。

总结几点：

1 TDF治疗应答不佳时，可加用ETV或者联合PEG IFNα治疗，优选PEG IFNα治疗。

2 PEG IFNα + NAs联合治疗有助于实现临床治愈，进入平台期的患者可通过间歇治疗恢复宿主免疫功能，为再次使用PEG IFNα创造机会，最终实现临床治愈。

3 治疗结束时HBsAb水平＞100 IU/mL有助于实现持久的临床治愈。

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