编者按

近年来，代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）逐渐成为全球最常见的慢性肝病之一，尤其在我国，许多慢性乙型肝炎（CHB）患者也伴有MASLD。这种双重病变对肝纤维化的进展是否有加速作用，受到越来越多关注。首都医科大学附属北京佑安医院张晶教授和首都医科大学附属北京地坛医院魏红山教授团队联合发表研究成果，结果显示，合并MASLD与CHB患者的显著肝纤维化显著相关，存在更多心脏代谢危险因素的CHB患者出现显著肝纤维化的风险更高。

研究方法

本研究是一项回顾性、双中心横断面研究，纳入2009年至2021年就诊于首都医科大学附属北京佑安医院和首都医科大学附属北京地坛医院并接受肝活检的CHB患者。这些患者在纳入研究时均未接受抗病毒治疗。研究通过肝活检病理学诊断，将患者分为CHB组和CHB+MASLD组。根据METAVIR评分系统，F≥2定义为显著肝纤维化。所有患者同样通过FibroScan进行了肝脏硬度测量（LSM），并进行了肝脏脂肪变性（脂肪肝指数 [FLI]）和肝纤维化（纤维化指数-4 [FIB-4]）的无创评分。通过收集大量临床和人体测量数据，评估两组患者的代谢风险因素对肝纤维化进展的影响。

研究结果

01 患者特征

本研究共纳入1818名CHB患者，其中CHB组844人，CHB+MASLD组974人。基线分析结果表明，与单纯CHB患者相比，CHB+MASLD患者中男性、肥胖（BMI≥23 kg/m²）、高血压、糖尿病的比例更高，且HBeAg阳性的比例、LSM和丙氨酸氨基转移酶（ALT）更高。

表1 基线特征

02 合并MASLD的CHB患者更易出现显著肝纤维化

病理学评估显示，CHB+MASLD组中35.5%的患者存在显著肝纤维化，显著高于单纯CHB组（23.5%，p < 0.001）。除此之外，在CHB+MASLD组中，26.4%的患者符合代谢相关脂肪性肝炎（MASH）的诊断标准。

多因素分析进一步验证了MASLD与CHB患者显著肝纤维化之间的强相关性。与无MASLD的CHB患者相比，合并MASLD的CHB患者发生显著肝纤维化的风险增加了两倍（aOR 2.055, 95% CI 1.635-2.584, p < 0.001）。除MASLD以外，年龄、血小板计数（PLT）和HBV DNA水平也是与CHB患者显著肝纤维化相关的独立因素。

表2 与CHB患者显著肝纤维化相关的因素

（多因素分析）

在根据HBeAg、HBV DNA水平、年龄和ALT进行亚组分析后发现，无论以上指标如何，CHB+MASLD组的显著肝纤维化比例均显著高于单纯CHB组。

图1 伴或不伴MASLD的CHB患者亚组间的显著纤维化比较

03 心脏代谢危险因素（CMRF）较多的CHB+MASLD患者显著肝纤维化的患病率更高

BMI较高和甘油三酯（TG）较高是CHB+MASLD患者中最常见的两种CMRF，除此之外还包括高血压（HT）、糖尿病（DM）和低HDL。55%（n = 534）的CHB+MASLD患者存在两个以上的CMRF。存在一个CMRF的患者中显著肝纤维化的比例为25.7%，而有两个和三个及以上CMRF的患者中这一比例分别上升至34.9%和53.7%（p < 0.001）。

图2 CHB+MASLD患者的CMRF分布（A）及存在不同数量CMRF患者的显著肝纤维化患病率比较（B）

04 合并MASLD的CHB患者显著肝纤维化的相关因素

多因素分析显示，存在≥3个CMRF的CHB+MASLD患者与仅有一个CMRF的患者相比，显著肝纤维化的风险增加了3倍（aOR 3.234, 95%CI 1.567-6.675, p = 0.001）。除此以外，白蛋白（ALB）（aOR 0.88, 95%CI 0.81-0.97, p = 0.005）、PLT（aOR 0.99, 95%CI 0.99-1.00, p < 0.001）、LSM（aOR 0.99, 95%CI 0.99-1.00, p < 0.001）也与CHB+MASLD患者的显著肝纤维化显著相关。

表3 CHB+MASLD患者中与显著肝纤维化相关因素的单因素和多因素分析

05 非侵入性诊断模型的应用

考虑到肝活检的侵入性和局限性，研究还探讨了非侵入性诊断工具在诊断和评估CHB+MASLD患者中的应用。脂肪肝指数（FLI）在诊断MASLD方面表现良好，其AUC值为0.911（95% CI 0.893-0.928），敏感度为79.9%，特异度为89.6%。FIB-4诊断CHB+MASLD患者显著肝纤维化的AUC值为0.679（95% CI 0.647-0.709），灵敏度为60.38%，特异度为64.78%。而FLI诊断CHB+MASLD患者显著肝纤维化的AUC值仅为0.523（95%CI 0.476-0.569）。

肝霖君有话说

这项基于肝活检数据的大型CHB患者横断面研究为我们揭示了CHB合并MASLD患者中显著肝纤维化的高风险，以及代谢危险因素对肝纤维化进展的影响。目前，已有较多证据证明了代谢因素和MASLD在CHB疾病进展中起到的负面作用，因此，临床医生应重视CHB患者的代谢评估，尤其是具备多个代谢风险因素的患者，应积极监测其肝纤维化的进展，并采取早期干预措施，以减少未来的肝硬化和肝癌风险。未来研究还需探索如何优化非侵入性诊断工具，以更准确地评估肝纤维化程度，从而改善CHB合并MASLD患者的预后。

参考文献：  

Hong S, Hao Y, Sun L, et al. Prevalence and risk factors of significant Fibrosis in CHB patients with concurrent MASLD[J]. Annals of Hepatology, 2024: 101589.

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