前言：我们在分享文章中经常说到对于肺多发结节考虑是多原发早期或早早期肿瘤的，一网打尽还是抓大放小是争论已久的话题。关键就是指南的表述比较笼统，缺乏可操作性。所以在临床中，仍是你说你的，我说我的，看各自理念的把握以及与患方的沟通，最后商量着决定。今天分享的这位结友是本院一位我非常尊敬的业务能力无比优秀的影像科教授的同学，同事介绍他同学来找我们团队手术。这到底切不切，切哪些留哪些？来看看我们的商量与考虑，或许对肺多发结节的朋友有一定的借鉴意义。

病史信息：

主  诉：检查发现双侧肺部阴影3年余。

现病史：患者3年余前于当地医院体检，行胸部CT提示：“双肺多发浅淡小结节”，患者无明显症状，无畏寒寒战，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，未予治疗，长期门诊随访复查。6天前患者至杭州市肿瘤医院复查胸部CT提示：胸廓对称，气管居中。双肺多发结节，最大结节位于左肺上叶上舌段（SE4，IM260），为磨玻璃结节，大小约12mm×9mm，可见分叶、胸膜凹陷征象。左肺上叶尖后段（SE4，IM100）见磨玻璃结节，大小约8mm×5mm。左肺下叶前内基底段（SE4，IM424）见部分实性结节，大小约8mm×4mm，可见分叶、胸膜凹陷征象。右肺下叶背段（SE4，IM260）见磨玻璃结节，大小约7mm×6mm。各叶段支气管未见狭窄和扩张。两肺门结构清晰，肺门和纵隔各区未见明显肿大淋巴结。心脏、所见大血管未见明显异常改变。双侧胸腔未见积液。诊断结论：左肺上叶（SE4，IM260）、左肺上叶（SE4，IM100）右肺下叶（SE4，IM260）磨玻璃结节、左肺下叶（SE4，IM424）部分实性结节影，Lung-RADS 4X，AIS、MIA考虑，请结合肺结节门诊意见。余两肺多发结节，Lung-RADS 2-3，建议6-12个月复查。今为求进一步诊治，来我院门诊就诊，拟“双侧肺部阴影”收入我科。  患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。

影像展示与分析：

先看两肺总体病灶情况：

病灶1：左肺尖纯磨玻璃结节，轮廓清楚，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大；

病灶2：右上叶淡而小的纯磨玻璃结节，轮廓清楚，考虑肺泡上皮增生可能性大；

病灶3：右上叶胸膜下微小而很淡的纯磨玻璃结节，轮廓清楚，考虑肺泡上皮增生可能性大；

病灶4：左上叶微小纯磨玻璃结节，轮廓欠清，不是确切病灶，考虑少许纤维增生或慢性炎，或肺泡上皮增生；

病灶5：右上叶胸膜下纯磨玻璃结节，轮廓清楚，考虑肺泡上皮增生可能性大；

病灶6：右上叶前段胸膜下微小纯磨玻璃结节，轮廓稍模糊，不是确切结节，但由于两肺多发磨玻璃结节在，此灶也可能真的极小的结节，若是，当然有可能是肺泡上皮增生；

病灶7：左上叶舌段主病灶，磨玻璃结节，密度不太纯，但说不上纵隔窗可见的实性成分，边缘显得毛糙，也有微小血管走向病灶。考虑早期肺癌可能性大，微浸润性腺癌或浸润性腺癌贴壁为主型可能性大。

病灶8：左上叶舌段微小结节，贴近叶间裂，轮廓较清，考虑肺泡上皮不典型增生或肺泡上皮增生可能性大；

病灶9：左下叶基底段微小磨玻璃结节，密度不是很淡，更像原位癌点。

病灶10：左下叶胸膜下磨玻璃结节，表面毛糙，有毛刺征，靠近胸膜，不典型增生或原位癌可能性较大；

病灶11：左下叶微小纯磨玻璃结节，轮廓清楚，考虑肺泡上皮增生可能性大；

主病灶靶重建影像：

病灶密度不太纯，有明显微小血管进入，表面不平，整体轮廓清楚。

分叶征明显，血管进入明显，边缘毛刺，灶内有细支气管通气穿行。

血管穿行与边缘毛刺征，表面分叶征，整体轮廓清。

分叶与灶内密度稍不均。

血管进入并显得有点散开来，部分边缘有细毛刺征。

血管进入穿行。

边缘毛刺明显，血管进入明显，表面不光滑，整体轮廓清，瘤肺边界清楚。

小血管进入，边缘毛糙，表面不平，整体轮廓清。

临床考虑：

1、结节性质：两队多发磨玻璃结节，大部分轮廓比较清楚，由于有主病灶是恶性考虑的在，也就是说机体存在导致产生磨玻璃肺癌的因素，所以即便另外的工作有些不太准确，也要考虑同样性质的可能性更大一些。只是其他症状都没有指定的风险高，虽然主病灶也不是说到了马上就会转移的程度。但是它有一定的风险，因为密度不是很纯、有血管进入穿行、边缘有毛刺分叶、灶内有细支气管扩张通气，是需要考虑至少微浸润性腺癌，更可能浸润性腺癌贴壁为主型的。

2、手术与否：按影像科同事阅片情况（体检不在本院查，我没拿到资料），主病灶是较前每次都略有进展的，次病灶没显著变化。所以主病灶是到了该干预的时候了，加上位置能楔切，同事与我们商量的意见都考虑该手术了。

3、手术方式：同事的意思反正结节这么多，又分散分布两肺，其他的病灶风险又仍都不大，倾向只切除主病灶，其他的随访，以后再视情况再手术或基因检测后有进展时靶向治疗。但我倾向于靠边缘的病灶7、8、9、10都切除。原因是8号紧贴叶间裂，切除方便而留着若进展有影响胸膜的风险；9号密度略高，像原位癌，离叶间胸膜也不远；10号不单靠胸膜近，而且边缘毛刺明显，也不是很淡，相对也可能在不久的将来有一定危险性。但11号太靠中间，不主张也切，否则切除组织比较多。经过与患者自己充分沟通解释与切除不同结节数可能的影响和损失的肺组织多少分析。最后考虑切除7号为主要目的，8号尽量切除，10号若表面能看到异常也一并切除，9号不勉强。如果楔切时其实也切在里面最好，但由于太小，也很难摸到，所以不去特别关注此灶。因为反正仍有肺尖的和11号的在，左侧反正也不划算一网打尽切光。

最后结果：

杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行微创手术。

为了切除范围更小更精确，主病灶予以定位。绿色箭头示定位钩，红色示病灶。

上图示左上次病灶，8号病灶。

上图示主病灶，7号病灶。

上图是10号病灶。

三处相对风险最大的都切除了，总共就切了这么点肺组织，对肺功能应该几乎没什么影响。

术中病理情况。

术后病理示主病灶浸润性腺癌，贴壁为主型。另两处是原位癌。

感悟：

肺多发结节的手术时机、要切除哪些、要留哪些，手术选择楔切还是段切，抑或相对集中的肺叶切除，再加其他次要的亚肺叶切除等都没有完全一致的说法，医生自由把握的度相对于孤立性结节更大。如何决策考验医生的综合评估能力和理念，也考验患者自身对肺结节的认识水平。两眼一闭啥不管，钱全凭医生作主，可能是多数非专业人士选择的态度，但正确由于不同医生观点、理念不同，处理时机与方式都可能有很大不同，而或许怎么做都不违反原则的。今天分享的这例，结友的同学是我们医院德高望重的影像科专家，本身就是非常专业的人士，我们胸外科也是考虑各种可能性与利弊，期望在不同选择间达到利弊的最佳平衡。我们的决策或许不能一定说放之四海皆最优，甚至与有的大咖理念甚至相左，但我想，我们多学科商量讨论并与患者充分沟通，陈明不同选项的利弊，肯定是最为知情同意与为患者利益考虑的方案。希望能给广大多发结友一点借鉴。

Tags： 病例分享：肺多发结节切哪些留哪些？这位影像科教授的同学之决策，对你有无借鉴意义？