编者按：结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，发病率居高不下，目前的治疗模式是以外科手术为主的综合治疗。在精准医学理念的引领下，结直肠癌手术正变得更加精准化和微创化，同时，新的治疗路径如免疫检查点抑制剂和免疫靶向治疗等非手术治疗方法也在不断涌现。

【医悦汇】特邀中国医学科学院肿瘤医院刘骞教授作客对话大咖，深入探讨结直肠癌手术治疗的创新和突破及外科辅助技术的最新进展，以供交流！

医悦汇：基于精细解剖的治疗是结直肠癌治疗的趋势，您认为在结直肠癌手术方面有哪些创新和突破？

刘骞教授：21世纪，精细解剖和精准切除已成为结直肠外科发展的一个关键方向。回顾开放手术时代，我们所进行的结直肠肿瘤切除手术相对粗放。然而，随着近30年来科技的飞速发展，腹腔镜和机器人辅助手术系统逐渐成为临床实践的一部分，并得到了广泛应用。现在，我们能够利用高清晰度显示系统，将以往难以辨认的细微结构清晰呈现，这使我们能够更精确地接触肿瘤，并在有条件的情况下，将健康组织和结构从肿瘤周围分离并保护起来。

以直肠癌手术为例，这种手术在中国极为常见。中国的癌症发病率正快速上升，每年约有65万新发病例，其中直肠癌占比超过60%。与西方国家多为结肠癌和近端肠癌不同，中国的直肠癌有3/4属于低位直肠癌，这种发病特点决定了我们在手术时面临着2大挑战：

第一，器官的保留。

我们在切除肿瘤的同时，首要任务是为患者保留功能，精细解剖使我们能够在切除肿瘤后保留正常的直肠，避免了过去粗放型切除导致的许多患者永久性失去肛门。我们现在能够在肛提肌之间进行分离，将过去肿瘤距离肛缘下缘需7厘米以上才能保肛的标准，推进到仅需2厘米。这一进步是在科技进步的基础上，我们手术技术革命性进步的体现。

第二，功能的保护。

在保留肛门后，患者的排便、排尿和性功能在过去很难保证，尤其是性功能。在开放手术时期，由于无法进行精细解剖，绝大多数患者术后永久性丧失性功能，严重影响了生活质量。但现在，借助腔镜和机器人辅助系统的高清显示，我们可以清晰地识别盆神经的走向，从而进行有效保护。当完整的反射弧得以保留后，患者术后的排尿、排便和性功能都能得到很好的保留。因此，精细解剖是外科发展的必然趋势，在结直肠手术中尤为明显。然而，这种进步离不开科技的发展。外科医生手术技术的进步仅是其中一方面，它是在整体社会进步和科技发展的基础上，结合我们手术技术的进步，才能实现如此良好的效果。

医悦汇：您如何看待微创手术在结直肠癌治疗中的作用和未来的发展方向？

刘骞教授：实际上，微创手术与前一个话题紧密相关，其优势主要体现在两个方面：减少创伤和通过精细解剖、精准切除来实现这一目标。

以直肠癌手术为例，传统手术中，为了清除中央组淋巴结，我们可能需要从根部切断肠系膜下动脉。然而，在微创手术技术下，我们可以逐个解剖出肠系膜下动脉的主要分支，并仅切断供应病变肠管的血管，保留其他分支，从而大幅减少对身体的创伤。这有助于术后血液循环保持良好状态，并确保吻合口得到充足的血液供应。

此外，通过腔镜技术或机器人辅助系统，我们可以通过小孔直接减少或避免腹部的大切口。在过去的开放手术中，20厘米以上的切口给患者带来了巨大的创伤，包括由切口引起的疼痛、呼吸循环的改变、腹壁疝、切口裂开和感染等问题，这些都严重影响了患者围术期的恢复。

而通过微创技术，医生可以进行精细的操作，精准的进行肿瘤或病变组织的切除，最大限度的保留正常的组织和结构，不仅减少了围术期出血和组织损伤，加快了恢复速度，更为患者远期生活质量打好基础，让患者的排尿、排便、性功能等得以在很短的时间内恢复到接近正常的生活状态。

因此，微创手术是21世纪外科发展的重要方向。在结直肠肿瘤切除手术中，精准和微创这两个方向体现得淋漓尽致。切除越精准，创伤越小，患者的术后生活质量和远期预后就越好。这是一个相互促进的过程。

医悦汇：结直肠癌患者有时会面临是否保肛的困扰，尤其低位直肠癌患者，您认为如何才能在如何在实现肿瘤根治的同时，保全患者器官功能和提升术后生活质量？

刘骞教授：功能保护和器官保留在结直肠外科领域中占据着举足轻重的地位。正如之前提到的，中国直肠癌的发病率尤其高，特别是低位直肠癌，每年有超过30万的新病例需要治疗。

对于这些患者，过去他们面临的选择往往非常残酷：要么保肛，要么保命。如果选择保命，可能意味着需要进行永久性的造口手术。然而，随着医学的进步，我们现在为这部分患者提供了更多的解决方案。

首先，对于直肠癌患者，无论肿瘤位置多低，我们不再轻易断言他们不能保肛。这是因为我们现在拥有多种手段来降低肿瘤的分期和缩小肿瘤体积。通过新辅助治疗，原本无法保肛的患者也有可能实现保肛，甚至避免手术。这一目标主要通过以下途径实现：

免疫治疗：对于微卫星不稳定性高（MSI-H）或错配修复缺陷（dMMR）的患者，大约占比7%，免疫治疗可以使肿瘤几乎完全消退，不仅可以保肛，甚至可以避免手术。

术前放化疗：对于大多数微卫星稳定的患者，可以通过术前放化疗结合其他治疗方式使肿瘤退缩。目前，放疗、免疫治疗、化疗的联合应用，甚至靶向治疗的加入，都取得了越来越好的疗效。在许多临床试验中，即使对于微卫星稳定的患者，放免联合治疗后临床完全缓解率已超过50%，有些中心甚至达到了70%。

手术技术的进步：在现有科技的支持下，我们的手术技术取得了巨大进步。我们现在能够进行更精细的解剖，分离过去难以分离的括约肌间隙，保留过去难以保留的神经，大大降低了需要进行永久性造口手术的患者比例。通过综合治疗和手术技术，我们希望为过去无法保肛的患者提供机会。经过努力和正规的治疗，让90%的患者都能有机会保肛。

也基于此，目前需要进行永久性造口的直肠癌患者比例和数量正逐年下降。我相信，随着药物的发展和治疗方式的多样化，能够实现肛门保留或器官完整保留的患者将会越来越多。

医悦汇：外科辅助技术近年发展很快，您能否介绍一下该领域有哪些进展和突破？对结直肠癌的外科手术提供了哪些裨益？

刘骞教授：结直肠癌治疗是一个广泛而复杂的领域。我们刚才提到了与外科手术操作平台相关的技术进步，以及与外科手术平行的检测和治疗技术的进步。如果用一条线将这些内容串联起来，那就是：迄今为止，肠癌治疗仍然以外科手术切除为主要手段的多学科综合治疗。

在我学习的时代，教科书上明确指出手术切除是结直肠癌患者长期生存的唯一途径。现在，我们将其修正为手术切除是结直肠癌患者生存的主要途径。这种转变的原因何在？

一方面，肿瘤治疗领域取得了显著进步，包括药物治疗、精准放疗和创新疗法的不断涌现。药物治疗领域已经从单纯的化学药物治疗发展成为化学药物、靶向药物、免疫药物的融合与促进。这些方法不仅为手术创造了更好的条件，有的甚至避免了手术的必要。例如，高度微卫星不稳定的患者通过免疫治疗后，肿瘤可能完全消退，使得大多数患者不再需要手术。

另一方面，检测技术的进步可以早期预警或发现早期肠癌。例如，高灵敏度的肠镜研发、ctDNA、粪便DNA检测等技术可以发现非常早期的癌前病变和早期癌，这些病变可以在内镜下切除，从而彻底治愈肿瘤，包括中断其癌变过程。这些进展是迅速且显著的。

此外，与手术相关的技术也在不断进步。腔镜技术可以将手术视野放大8倍，并通过视角转换展示过去开放手术难以触及的死角，使我们能够安全操作。各种能量设备提供了更好的止血和分离效果。术中导航和检测设备，如免疫荧光技术，使我们能够更清晰地判断血供和淋巴结转移范围，使手术操作更加得心应手。手术器械和能量设备操作平台使手术变得更简单、直观和安全。

目前，机器人辅助系统虽然仍由人操作，但随着网络速度的提升，已经能够实现跨越上万公里的远程手术。最初，机器人辅助系统主要是为了远程会诊而研发的，但由于网速限制，手术操作会有明显延迟。现在，随着网速的提高，延迟已被压缩到极小范围，几乎不影响手术。这意味着国内的专家可以对远在其他大洲的患者进行手术，这是科技进步使外科手术变得更简单、更安全的又一例证。

总之，肿瘤治疗是一个多学科融合的过程，包括药物治疗、精准放疗、外科手术，以及人工智能在手术过程中的应用，无论是术前检测、术中定位和导航以及操作，还是术后康复，都发挥着越来越重要的作用。

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