糖尿病，又被称之为“富贵病”，是一种常见的慢性代谢性疾病。尽管这个“富贵病”不像癌症一样让人痛苦不堪，但其并发症让人害怕。糖尿病常会伴随多种并发症。其中，糖尿病足是导致糖尿病患者致残致死的严重的并发症之一。据数据显示，糖尿病足3-5年的复发率为 65% ，截肢发生率为20%，给患者带来沉重的负担。

糖尿病足的防治目标主要包括预防全身动脉粥样硬化疾病的进展，预防心、脑血管事件的发生，降低糖尿病足患者死亡率；预防缺血导致的溃疡和肢端坏疽，预防截肢或降低截肢平面，改善间歇性跛行患者的下肢肢体功能状态。过去，糖尿病足往往归因于微动脉血管阻塞，从而忽视了外科治疗的重要性。然而，随着血管外科的发展，以及科学家们对糖尿病足的发病机理的深入了解，糖尿病足的综合治疗已成为主流。本文从外科角度整理了相关治疗方式，与各位同道分享。

局部溃疡的防护及处理

糖尿病足溃疡的发生与高血糖及其代谢紊乱引起的神经血管并发症、细菌感染和足底压力异常等多方面有关。《IWGDF 2023版指南》建议，在临床治疗过程中，需要对患者病情全面评估，并指导患者进行正确的足部自我护理。

对于糖尿病足且有皮肤干燥、干裂者应在热水洗足后，给予保湿剂，并保持局部清洁，防治甲沟炎、真菌感染等，以防溃疡的形成。对于已形成表浅溃疡但无严重感染者，可给予改善神经功能和血液循环的药物，同时保持溃疡的清洁，局部可使用皮肤生长因子，以促进溃疡愈合。对于大面积的浅表溃疡，经换药、抗感染治疗后，创面清洁可行皮瓣转移或皮肤移植，以治愈溃疡。

糖尿病足溃疡很多伴有感染，严重的可导致脓毒症而危及生命，因此控制感染是关键。依据感染创面所培养出的细菌有针对性地选择抗生素，但任何抗生素都不能代替感染创面或脓腔的通畅引流及有效的清创术。感染创面清创时，要尽可能清除坏死组织，并发蜂窝组织炎时应考虑是否还有深部脓肿和骨髓炎的存在。感染的创面清创后，使用具有去腐杀菌的敷料进行覆盖，待创面干净后可按表浅溃疡进行处理。清创后的创面较大或较深者可用含有抗生素的骨水泥封闭，这种方式可预防创面感染，又能促进伤口愈合。

清除糖尿病足的感染灶后，对创面修复是促进创口愈合尤为重要。在临床上，常用的创面修复治疗包括各种类型敷料的应用，皮肤替代物，负压伤口疗法及皮片与皮瓣移植术。然而，随着新型敷料的不断问世，以及对伤口愈合过程的理解不断加深，清创术后敷料的选择越来越多。近期研究表明，促炎的M1型巨噬细胞与促修复的M2型巨噬细胞稳态失衡是慢性溃疡发生发展的重要机制，因此靶向巨噬细胞表型是治疗糖尿病足的新型手段。香雷糖足膏作用于该靶点，可作为糖尿病足创面的治疗性敷料，一项多中心III期临床研究结果显示，使用香雷糖足膏16周，溃疡完全愈合率达60.7%，对照组为35.1%（95%CI 1.66-4.84，P＜0.001)。上市后研究结果也显示，对于透析、骨暴露、肌腱暴露与大面积等难愈性创面，香雷糖足膏均具有显著疗效。

血管腔内介入治疗

血管腔内介入治疗是目前改善下肢动脉缺血的首选方法，糖尿病患者的病变血管以膝下动脉为主，随着腔内血管技术和介入器械的不断改进，尤其小球囊、药物球囊和微导丝的出现，使得膝下病变的开通成为可能，且术后再狭窄率也明显降低。

对于髂股动脉狭窄、闭塞长度小于 15 cm 的糖尿病足患者或者全身情况差、不能耐受旁路手术患者，可选择微创性手术，即经皮腔内血管成形术( PTA) 。药物涂层球囊扩张术( DCB) 的技术较为成熟。DCB涂层药物常为紫杉醇，可用于较长的下肢病变。DCB 相对于 PTA 具有更低的再狭窄率，可减少支架植入。

此外，随着球囊扩张技术取得巨大的进步，针对钙化严重的动脉，巧克力球囊或震波球囊能取得比普通 PTA 更好的临床效果。球囊扩张术的优点是创伤及并发症较少，必要时可重复进行，如果失败也不妨碍转流术的成功进行，其缺点是易出现再狭窄，尤其是中小动脉。

旁路移植术及动脉内膜剥脱术

动脉旁路移植术也是糖尿病足一项重要的治疗方法，对于长段闭塞或髋关节的病变，其术后的通畅率要优于PTA。当足部血运重建后可使足部局部组织获得足够的营养，加速局部组织的新陈代谢，其中也包括下肢远端神经的恢复，提高了糖尿病足局部组织抗感染能力，因此足部溃疡可逐渐愈合，感染可被控制。

对于人造血管的选择要慎重，因为其易形成血栓和内膜增厚，导致阻塞率较高，一旦感染又必须切除，所以人造血管只有在自身血管质量太差的情况下使用。有些患者下肢血管的严重闭塞段很短，有时仅1-2cm，因此可行动脉内膜切除术，从而减少创伤、提高远期通畅率。术后为防止移植血管内形成血栓，长期抗凝治疗是必需的。

静脉动脉化

对于糖尿病足患者来说，由于其血管闭塞通常位于较低位置，针对没有有效流出道的情况，人工动静脉瘘（AVF）作为一种潜在的治疗选择被提出。该方法通过建立动脉与静脉之间的直接连接，使得富含氧气的动脉血能够通过静脉网络滋养远端组织，从而改善缺血状况。

然而，在实际应用中，考虑到糖尿病足溃疡常伴随感染，实施AVF手术可能导致患肢出现水肿，并可能加剧局部感染风险。这不仅增加了临床医生在选择这种治疗方法时的犹豫和顾虑，也限制了其广泛应用的可能性。此外，国际上的临床研究结果差异显著，缺乏一致性和长期随访数据的支持，进一步影响了这一技术的推广使用。

值得注意的是，一些国外的研究机构正在探索一种新的介入疗法——即利用覆膜支架进行深静脉动脉化（DVA）。这种方法旨在为远端肢体提供额外的血液供应路径，理论上可以减少传统AVF手术带来的并发症。不过，这类研究仍处于初步阶段，需要更多时间和证据来验证其安全性和有效性，因此目前并未成为常规治疗手段。

自体骨髓干细胞移植及生长因子治疗

干细胞疗法在临床中被用于治疗下肢缺血，其原理是利用干细胞能够分化成形成毛细血管的能力来改善血液循环。对于那些缺乏有效流出道的缺血患者，从患者自身提取的干细胞可以被多点注射到缺血区域的肌肉内，以促进新毛细血管的生成，进而改善局部血液供应。

根据临床应用的经验，这种技术对年轻血栓闭塞性脉管炎患者的疗效较为理想。然而，糖尿病足患者通常年龄较大，且可能伴有其他并发症，这使得他们的身体条件与年轻患者有所不同。因此，在糖尿病足患者中，干细胞移植改善下肢血液供应的效果往往未能达到预期水平。此外，随着年龄的增长，患者自身的干细胞活力和功能可能会有所下降，这也可能是影响治疗效果的关键因素。为了提高干细胞疗法在糖尿病足患者中的有效性，未来的研究可能需要探索如何增强老年患者干细胞的功能，或者寻找更有效的细胞来源及优化移植方法。

截肢术

对于脚趾已发生坏疽或小腿、足部出现严重感染的患者，为了避免感染扩散对生命构成威胁，截肢手术可能成为必要的治疗选择。根据病变的具体位置以及局部血液循环情况选择以下几种手术方式：

坏死脚趾切除术：当仅脚趾受到感染或坏疽影响时，可以选择性地移除受影响的脚趾，以限制感染范围。
中足离断术：如果感染或组织损伤主要集中在足中部区域，则可以考虑进行中足离断，即在跖骨与跗骨之间进行截肢。
膝下截肢术：对于小腿部分广泛受累且无法通过其他手段有效控制感染的情况，膝下截肢能够提供一个更加稳定的愈合平台，并保留膝盖功能，有利于术后康复和假肢适配。
膝上截肢术：在更严重的情况下，如感染扩展至大腿或血液供应极度不足时，为了挽救患者生命，可能需要进行膝上截肢。

以上每种手术都有其特定适应症，最终的选择将基于患者的整体健康状态、病变程度及预期的康复潜力等因素综合考量。

总之，糖尿病足是糖尿病的严重并发症之一。糖尿病足经积极治疗后，肢体血液供应得到改善，但对患者来说还未达到“治愈”。为了巩固和进一步提升治疗效果，促进肢体血液循环和神经功能的恢复，患者通常需要接受长期、甚至终身的管理和治疗。

参考资料
1，沈广辉，洪磊，胡海峰，王晓天.糖尿病足的外科治疗进展.中国临床保健杂志 2024 年 6 月第 27 卷第 3 期 Chin J Clin Healthc，June 2024，Vol． 27，No． 3
2,中国医疗保健国际交流促进会外周血管医学分会，首都医科大学下肢动脉硬化闭塞症临床诊疗与研究中心，北京华炎血管疾病诊疗产业技术创新战略联盟.中国糖尿病足诊治指南.中国临床医生杂志 2024年 第52卷 第11期 ChinJ Clin, 2024, Vol 52, No.11
3，Huang YY, Lin CW, Cheng NC, et al. Effect of a Novel Macrophage-Regulating Drug on Wound Healing in Patients With Diabetic Foot Ulcers: A Randomized Clinical Trial[J]. JAMA Netw Open. 2021;4(9):e2122607.

Tags： 干货 | 糖尿病足外科治疗策略