前言：肺结节要不要手术太乱了，所以让结友们无所适从。在写这篇文章之前刚接诊一位网络咨询的女孩，才26岁，去年就有磨玻璃结节，今年复查仍在，我看并没有明显进展，而且横断面上层面比较少，感觉像片状，虽灶内有微小血管走行，但没有异常增粗，而且灶内并无血管以外的实性成分。但当地医生说告诉她是早期肺癌，要尽快动手术，而且迟早要开，不如早开为好，年轻更能耐受！

是不是恶性范畴来讲，真或许也是的，当然如果能冠状位与矢状再看看，若线状的则不容易是恶性范畴。但是不是风险已经较大，得尽早手术来说，总还不至于的，再随访仍是可行的。今天分享的这位结友则是发现两肺多发结节7年了，当地也是建议其手术。我先反对一下，反对是否有效那也管不了。大家可以在文后投个标，看看到底支持手术的多还是支持随访的多。

病史信息：

基本信息： 

女性， 62岁。

主诉：

发现多发性肺结节6年余。

现病史：

患者女性，62岁，疾病名称：多发性肺结节观察6年，近期随访发现有变化。[病情描述]：曾于2017年11月行胸部影像检发现多发性肺结节。至今每年1--2次CT检查。患有胆腺肌症、胆结石、胆囊肿。右上背疼痛，口苦、胃痛，最近有加重。2023年11月CT检查，省城当地医生描述肺结节靠近胸膜，和以前对比虽然大小变化不大，但密度有增加显得饱满，建议右肺上叶较大结节微创手术，旁边两个结节同时切除。近期于2024年9月份在某中心医院复查胸部CT，结果显示：双肺结节，建议随诊复查；右肺下叶肺大疱。目前患者仍消化不良，胃痛，口苦，肩痛，此外起床时全身出汗，疲倦，休息一般，现为进一步咨询来诊。

曾就诊医院：

某大学某医院，某集团某中心医院。

希望获得的帮助：

扫CT报告二维码可以看影像（有某大学医院的光盘，需要可传送您的邮箱，如果需要可以邮寄过来，也可以让朋友送你那里） 请叶主任诊断： 1、 是何性质的结节？有无危险性？ 2、 是否需要手术？或其他治疗？感谢！！

影像展示与分析：

先看2021年主病灶：

右上叶混合密度结节，表面不平，有棘突或毛刺征，密度不太纯，但也不太密实，整体轮廓较清楚。要考虑是肿瘤范畴的，单次看影像来考虑，原位癌可能性较大，也无法完全除外微浸润性腺癌或浸润性腺癌可能性。

再看2022年5月时的相对明显点的病灶：

右上磨玻璃结节，轮廓与边界清楚。

左上淡磨玻璃结节，轮廓与边界清楚。

左上淡磨玻璃结节，轮廓与边界清楚，没有实性成分。

左上胸膜下微小磨玻璃结节，轮廓与边界清楚。

主病灶为磨玻璃结节，轮廓与边界清楚，并有血管穿行，表面不平，较前无明显进展。

右上以及左下均见磨玻璃结节，轮廓与边界清楚。

左下两处磨玻璃结节，轮廓与边界清楚，其中有处伴小空泡征，另外密度很淡。

右下磨玻璃结节，轮廓与边界清楚。

右下磨玻璃结节，轮廓与边界清楚，有血管进入，有空泡征。

再看2024年9月时复查的影像：

右上混合密度磨玻璃结节，轮廓与边界清楚，有小血管进入，边缘略毛糙。

右上微小实性结节，考虑良性可能性大。

左上微小磨玻璃结节，轮廓与边界清楚。

左上淡磨玻璃结节，轮廓与边界清楚，有微小血管进入。

左上极淡磨玻璃结节，轮廓较清楚。

两上叶磨玻璃结节，轮廓与边界清楚。

右上主病灶为混合密度，有血管进入以及空泡征，表面不，灶内密度稍不均。另处微小磨玻璃结节。

右下叶背段淡而小磨玻璃结节，轮廓与边界清楚。

右下叶两处磨玻璃结节，轮廓与边界清楚，其中一处囊腔样。

右肺底可见磨玻璃影，轮廓与边界清楚。

我的意见：

我想我们这样来考虑问题：1、现在检查发现的肺结节非常多，多发的也很常见，如果磨玻璃密度随访持续存在，轮廓与边界比较清楚的，绝大部分都是肿瘤范畴的，包括肺泡上皮不典型增生、原位癌，有些肺泡上皮增生也分不清楚，当然严格意义上来说，这些都不是肺癌。可是由于影像不能够直接判断病理，而且指南也说原位癌的诊断需要完全取材，连穿刺小标本都不能诊断，所以在临床上其实没办法在手术前完全确认是原位癌或者不典型增生。所以我把它称为肿瘤范畴，而不是直接称为早期肺癌；2、手术或者其他局部治疗措施采用与否，我们要明确是为了消灭病灶本身，还是为了身体的健康。如果结节持续存在，随访进展非常缓慢或者无明显进展，又是多发借结节，机体与它共存到底会不会带来什么危害？如果能够和谐共存，为什么一定要消灭病灶本身？而且以机体遭受创伤为代价。现在许多文献医生或者临床经验都指明，磨玻璃密度的结节相对惰性、发展慢、观察窗口期长，能够按时监测随访的情况下，不至于突然短时间内爆发性进展，从而导致不良后果。那么放平心态，安心随访，等到病灶有进展并具一定风险再处理又有什么关系呢？3、肺结节以磨玻璃为表现肿瘤范畴的，致病的原因到底是什么并不清楚。任何追求消灭病灶本身，并不能从致病原因上改变机体再检出新的结节的可能性，尤其是多发的，再检出新的病灶概率当然更大。过于积极的处理并没有带来益处；4、你的这些结节，红色的是主病灶，考虑原位癌或不典型增生可能性大，不能够完全除外微浸润性腺癌；橘色的以不典型增生或者肺泡上皮增生可能性大；淡黄色的考虑肺泡上皮增生或者局部肺泡间隔增宽可能性大；绿色的是凉性的；这个这出2022年的时候囊壁是薄的，像肺大泡，但2024年的显得偏厚的磨玻璃密度，这处不太确切。对比所有病灶前后影像，并没有显著的进展。个人倾向继续随访，半年或者一年复查都可以。从影像上，表明进展我的个人经验包括：1、范围明显扩大；2、出现实性成分并范围增加，或者整体密度较之前变大；3、血管进入并异常增粗，特别是进到病灶里以后散开来的；4、胸膜凹陷牵拉、毛刺明显起来等对周围结构造成影响。我的意见供参考！

感悟：

我们一再强调，肺结节是不是恶性范畴与是不是要赶紧手术是两回事！之所以要改变“考虑恶性就要尽快手术切除”这个观念的原因就是“磨玻璃密度为表现的早期肺癌不同于传统肺癌”。在临床工作中发现越来越多的磨玻璃结节考虑早期肺癌的，但它们由于各种原因没有及时手术的情况下，发现并不会快速进展，甚至长达5年、10年或十多年的都有。那么针对传统肺癌的“早发现、早诊断、早治疗”的指导精神就需要我们辩证的看待，而不能死板的遵守。当医生的根本目的与作用虽然是治病，但归根到底是维护与保护机体的健康状态。如果体内病灶既无不适，又不发展，也没有造成危害，而干预处理却带来创伤与肺功能的损害，那么随访监测而不是以破坏性的手段消除是更为合理的策略。在病灶开始发展并危险性增加的恰当时间窗予以阻断消灭就可以。

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