临床资料

患者男，14岁，数月前发现左手拇指近端掌侧有“豆粒”大小肿物，稍有触压痛且渐大而就诊。影像检查显示左手拇指近端掌侧软组织肿物伴有点状钙化，与周围肌腱组织边界欠清（图A），完善所有常规检查后手术切除。

图A 左手拇指近端掌侧有“豆粒”大小肿物，与周围肌腱组织边界欠清

 大体检查

送验标本大体示灰黄灰红色组织一块，大小1.8×1.5×0.4cm，切面灰白灰黄色，质韧。

 镜下所示

肿物低倍镜下示栅栏状排列的圆形细胞和放射状排列的纤维母细胞增生为主，并浸润至周围脂肪；其间散在分布结节化生性纤维软骨和结节状钙化灶，间质部分区域玻璃样变，并可见破骨细胞样巨细胞；高倍镜下示瘤细胞形态温和一致，灶性呈退行性改变，未见核分裂像和凝固性坏死（图B-E）。

图B 结节内细颗粒钙化灶 （HEx200）

图C 结节化生性纤维软骨（HEx200）

图D 左上可见散在的破骨样多核巨细胞（HEx200）

图E 束状排列的梭形纤维母细胞，细胞温和无异型，浸润周围脂肪组织 （HEx200）

免疫组化：

瘤细胞示Vimentin（+），SMA（+），MSA（+），FN1（+），CD68（单核组织细胞和多核巨细胞+），S-100（软骨细胞灶+），desmin（-），CD34（-），β-catenin（-），NF（-），Ki67增殖指数（2%+）(图F-I)。

图F S-100（软骨细胞灶+）（SPx200）

图G 肿瘤示Vimentin（+）（SPx200）

图H CD68（单核组织细胞和多核巨细胞+） （SPx200）

图I Ki67增殖指数（2%+） （SPx200）

 最终诊断

结合HE及免疫组化结果示钙化性腱膜纤维瘤。

 讨论

钙化性腱膜纤维瘤

（CalcifyingAponeurotic Fibroma，CAF）：

是好发在儿童、青少年手足的侵袭性成纤维细胞性肿瘤，患者年龄0-64岁（均值12岁），男性较多发[1-2]，是Iwasaki和Enjoji在1973年正式定义的[3]，其典型的发病是手掌、足底、腕部和踝部的肌腱、筋膜和腱膜附近。

临床特征：

CAF发病罕见，目前国内外报告病例不多，临床表现为位于深筋膜及骨旁组织的孤立性包块，最大直径一般不超过3cm，无明显症状或仅有轻微肿胀感，少数病变可发生在前臂、大腿、腘窝、踝部等部位，病变早期生长迅速，后期钙化后生长变缓。CAF术前明确诊断较为困难，确诊需病理检查和免疫组化。常表现为孤立的、缓慢生长、界限不清的肿物，患者多无触痛或仅有轻微肿胀感。文献报道CAF生长有两个阶段，生长迅速的早期和缓慢生长的晚期[4]。早期的CAF患者较年轻，而肿瘤生物活性具有浸润性和破坏性，晚期的CAF患者发病年龄相对较大，肿瘤的侵袭性减弱，镜下结节状钙化或软骨更多见。CAF的ICD-O编码是8816/0，虽被视为良性病变但其易于复发，即使切除数年后仍可复发，复发率可达50%。影像检查显示为界限不清的软组织肿物，可有点状钙化。大体检查CAF直径一般＜3cm，与周围正常组织分界不清，肿块切面呈苍白色、质地硬，有砂砾感。

镜下特征：

肿瘤呈弥漫浸润性生长，多与周围脂肪、骨骼肌、神经纤维等组织混杂，由成束的纤维母细胞和中等数量的胶原纤维构成，纤维细胞呈梭形，平行束状或漩涡状排列，部分区域可见多灶性分布的结节，结节由化生性的软骨小岛和/或伴有不同钙化，结节中心多为胶原化或玻璃样变的间质，周围示略呈放射状或栅栏状排列的圆形和软骨母细胞样细胞平行状排列。软骨周围或钙化灶旁可有散在的破骨细胞样巨细胞。瘤细胞可发生退行性变，核分裂和坏死罕见。

免疫组化特征：

瘤细胞Vimentin和FN1呈高表达，CD99、MSA 、SMA表达程度不一，软骨灶S-100阳性表达，CD68示单核组织细胞和多核巨细胞阳性，而desmin、CD34、β-catenin、NF未见表达。

分子遗传学特征：

分子异常示FN1-EGF基因融合[5]。

治疗和预后

CAF局部侵袭性强，术后易复发，故治疗方式需手术广泛切除，术后无需放射和化学辅助治疗。术中应争取彻底清除病变组织，遇到肿块较大的病例，为避免肿块切除后，手术部位形成空腔，需放置引流条，并加压包扎以预防血肿等术后并发症。国内文献统计60例CAF的复发高危时间段在术后1个月至7年内，且年龄越小复发率和复发风险越高，也有文献报道CAF在确诊后1-9年（均值3年）内可能会多次复发，但均未见CAF恶变及转移的报道[6-7]。而国外文献报道的101病例中，显示2例CAF恶变 ，1例CAF膝关节挛缩，1例CAF局部侵袭[8] ，与国内文献分析略有差异，原因可能是国内统计病例不足造成的，但关于CAF的复发率，国内外文献报道相一致，认为 CAF 复发率约为在50%[9]。由上可知，CAF术后的长期随访至关重要。本例患者我们也在密切随访中。

鉴别诊断

1.婴儿型纤维瘤病

常发生在头颈、躯干部的筋膜和肌肉，局灶也成浸润性生长，细胞形态介于原始间叶细胞和纤维母细胞之间，偶尔也似韧带样瘤。病变罕有软骨分化以及钙化、骨化区是与CAF鉴别点。

2.掌/跖纤维瘤病

可发生在儿童但不常见，特别是足底病变，常为结节状，但缺乏钙化和软骨分化。

3.软组织软骨瘤

多见中老年人，好发手、足，比CAF复发率低，组织形态软骨瘤与周围分界清，呈分叶或结节状，瘤细胞以软骨为主，纤维母细胞成分稀少，此特征可帮助与CAF鉴别。

4.局限型腱鞘巨细胞瘤

30-50岁青壮年好发，发病部位多在四肢远端小关节周围及鞘周滑膜，肿瘤由体积大的上皮样单核细胞、体积小的组织细胞样单核细胞、破骨样多核巨细胞、泡沫状细胞和含铁血黄素巨噬细胞组成，形成裂隙、假腺管、假腺腔结构，其多种的瘤细胞形态显著与CAF具有的少量破骨巨细胞不同，其次局限型腱鞘巨细胞瘤免疫组化也显著与CAF表达不一样，分子检测示CSF1-COL6A3重排。

5.滑膜肉瘤

梭形细胞滑膜以梭形细胞成分为主，免疫组织化和SS18(SYT)基因检测可帮助与CAF鉴别，单相型纤维型滑膜肉瘤此肿瘤内无软骨，免疫组化表达EMA、CAM5.2、AE1/AE3，FISH检测出的SYT-SSX1/X2融合性基因可协助鉴别。

6.低度恶性的纤维肉瘤

肿瘤细胞有异型性，可见核分裂像，而CAF罕见核分裂像或出现也仅有个别（＜2/10HPF）。

参考文献及书籍

[1] 孟雪,李瑶,罗帅,等.钙化性腱膜纤维瘤7例临床病理分析[J].肿瘤学杂志, 2022.

[2]曹丽,顾学文,王翠梅,等.钙化性腱膜纤维瘤8例临床病理分析[J].诊断病理学杂志, 2015, 22(4):4.DOI:10.3969/j.issn.1007-8096.2015.04.001.

[3] Iwasaki H , Kikuchi M , Eimoto T ,et al.Juvenile aponeurotic fibroma: an ultrastructural study[J].Ultrastructural Pathology, 1983, 4(1):75-83.DOI:10.3109/01913128309140574.

[4]韩红梅,高庆,郭华,等.拇指钙化性腱膜纤维瘤一例[J].中华病理学杂志, 2002, 31(6):1.DOI:10.3760/j.issn:0529-5807.2002.06.028.

[5] 谢乐,毛荣军,王娟,等.钙化性腱膜纤维瘤6例临床病理分析[J].临床与实验病理学杂志, 2015, 31(1):5.DOI:10.13315/j.cnki.cjcep.2015.01.010.

[6] Amaravati R. Rare malignant transformation of a calcifying aponeurotic fibroma[J]. Bone Joint Surg Am, 2002, 84(10):1889. DOI: 10.2106/00004623-200210000-00024.

[7] Zhang LZ, Kobayashi H, Ikegami M, et al. Calcifying aponeurotic fibroma of the thigh: a differential diagnosis for infant knee contracture and leg length inequality (a case report) [J]. Int J Surg Case Rep, 2020, 69:96-100. DOI: 10.1016/ j.ijscr.2020.03.039.

[8] Nishio J, Inamitsu H, Iwasaki H, et al. Calcifying aponeurotic fibroma of the finger in an elderly patient: CT and MRI findings with pathologic correlation[J]. Exp Ther Med, 2014, 8(3):841- 843. DOI: 10.3892/etm.2014.1838.

[9] Sheikh RN, Karlic K. Calcifying aponeurotic fibroma of the hallux (a case report)[J]. Am Podiatr Med Assoc, 2018, 108(1):68-73. DOI: 10.7547/16-138.

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