我们都知道，手术后常使用类固醇治疗异常创面愈合，包括瘢痕增生、瘢痕疙瘩形成、皮瓣陷窝畸形和过度瘢痕组织等。而类固醇引起的萎缩是众所周知的类固醇使用并发症，虽然通常是可以自愈的，但也会使患者感到痛苦。今天我们就要来看一例皮肤手术后因为注射了类固醇而面部皮肤萎缩的案例，这个案例最终使用了玻尿酸成功治疗。

案例详情

一位62岁的妇女接受了Mohs显微外科手术，该手术是经活检证实的左侧眶缘外侧的基底细胞癌。最后一次手术缺损为1.1×1.4cm，采用旋转皮瓣重建。在术后2个月的随访中，她注意到沿眶缘皮瓣的上半部坚硬。病人认为，这种疤痕组织产生了一种主观的感觉，下拉了她的眼睑，虽然她没有出现下眼睑外翻。

于是医生使用了25G的针头将20 mg/mL的曲安奈德退行注射到眶缘上方的瘢痕组织中，在皮瓣上侧面注入0.3mL的曲安奈德。六周后，她回到诊所，并注意到皮瓣的坚硬已经解决了。然而，她抱怨这个部位新发的大约1厘米，比注射部位低几厘米的改变，脂肪萎缩，皮肤变薄，毛细血管扩张，与类固醇引起的皮肤萎缩相一致(见图1)。

图1

医生让她继续回家观察，但6个月后，萎缩面积没有改变，并一直困扰病人。讨论的治疗方案包括激光治疗、切除和透明质酸填充剂注射。她发现轮廓变化最明显，所以她选择了透明质酸填充剂，以恢复正常的脸颊。于是将0.3 mL瑞蓝(Galderma)注射在萎缩区的真皮-皮下连接处。萎缩区的外观和轮廓立即得到改善。在2个月后的随访中，病人注意到萎缩区的外观有了稳定的改善(见图2)，虽然有一些持久的皮肤毛细血管扩张，但恢复正常轮廓。

图2

讨论

皮质类固醇在皮肤科手术后被广泛应用于治疗多余瘢痕组织的形成。在这种情况下，糖皮质激素通过抑制Ⅰ型和Ⅲ型胶原的合成，以及抑制成纤维细胞的生长和酸性粘多糖的合成而发挥作用；然而，同样的过程也会导致皮肤萎缩。1类固醇引起的萎缩是典型的自愈型，但可能需要1至2年才能完全解决，有报道说它的持续时间超过5年。类固醇萎缩的程度取决于注射皮质类固醇的效力和剂量、身体部位(面部比其他部位更容易发生类固醇萎缩)和患者年龄。

关于类固醇引起的皮肤萎缩有多种治疗方法，包括脂肪移植、手术切除和脉冲染料激光。其他治疗类固醇萎缩的方法包括连续注射生理盐水，目的是将类固醇晶体拉回溶液中，并允许身体清除受影响部位的药物。

类固醇萎缩通常会随着时间的推移而消退，但患者可能不愿意等待自愈的过程。有一个单一的已发表的报告，使用透明质酸填充剂（乔雅登），以纠正在治疗瘢痕疙瘩引起的类固醇萎缩继发的缺陷。

透明质酸填充剂提供了一个很好的选择，以治疗类固醇引起的萎缩，因为他们取代失去的体积和吸引大量的水，理论上可以帮助清除类固醇晶体更快。使用它们的缺点包括如果注射得太浅，可能会产生Tyndall效应的风险，这可能在萎缩区域被治疗时发生的可能性更高。还有与透明质酸填充物有关的常见风险，包括疼痛、瘀伤和血管栓塞引起的罕见坏死风险。当然，高额的成本也可以限制这种治疗的使用。

总之，皮肤萎缩是注射皮质类固醇的常见副作用。然而，皮外科医生经常注射高浓度的类固醇以改善术后瘢痕形成，而不产生不良反应。因此可能会存在着类固醇从手术瘢痕中分离并进入正常组织的风险，在这种情况下，类固醇效应与疤痕区域的反应相比，将是不必要的和显著的。注射疤痕时尽量减少类固醇迁移的方法包括注射少量类固醇和向后、深、低压注射类固醇。据我们所知，这是第一个使用透明质酸填充剂来纠正面部类固醇注射后萎缩的报道。在这种情况下，经一次注射玻尿酸，病人就立刻注意到她的类固醇萎缩的外观明显改善，满意度高。

参考文献

1. Barklund S, Brown M. Treatment of steroid atrophy with hyaluronic acid filler. JAAD Case Rep. 2020;6(10):973-974. Published 2020 Jul 28. doi:10.1016/j.jdcr.2020.07.031

2. Elliott L, Rashid RM, Colome M. Hyaluronic acid filler for steroid atrophy. J Cosmet Dermatol. 2010 Sep;9(3):253-5. doi: 10.1111/j.1473-2165.2010.00508.x. PMID: 20883302.

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