医联体是医疗机构落实国务院于2015年发布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》^[1]的载体。建设和发展好医联体，既是促进医疗卫生服务均质化发展、保障和改善民生的重要举措，也是二级医院及基层医疗机构（作为医联体成员医院）快速提升医疗服务能力、增加床位/诊室使用率、增强核心竞争力的快捷路径，亦是实力强大的三级医院（作为医联体牵头医院）调整病种/术种结构、扩容优质医疗资源、实现高质量发展的最佳选择。

我国紧紧围绕“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的制度框架，以医联体建设为载体，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，不断完善顶层设计，构建更加科学的分级诊疗格局。截至2023年底，全国共建成各种形式的医联体1.8万余个，双向转诊人次达3032.17万，较2022年增长9.7%^[2]。

目前，医联体协作模式已在全国各地陆续开展并成为重要的发展趋势，医联体内部的机构体制、管理形式、运行方式、人才培养等模式相继构建，但仍存在政策与制度不健全、激励相容机制不完善、机构内部定位分工不清楚、权益分配不明确等问题^[3]。如何充分发挥牵头医院的积极性，是医联体建设快速推进过程中至关重要的一环；而优化病种结构、扩容发展空间是牵头医院推动医联体建设的内驱力所在。

疾病诊断相关分组（DRG）不仅是医保支付方式改革的关键内容，同时也是衡量医疗服务质量效率的重要工具，而病例组合指数(CMI)和DRG组数则是更好体现医疗服务整体技术难度、诊疗服务病种覆盖范围且各医疗机构间横向可比的核心权威指标^[4]。

近年来，北京协和医院以区属医疗机构为基础推动医联体建设，以DRG相关指标为判定病种/术种“下转”依据及分级诊疗制度落实效果的评价工具，已建立了一套较为完善的医联体管理模式，与医联体成员医院实现了双向转诊、紧密协作，以优质医疗资源下沉和扩容为抓手，不仅带动了医联体成员医院整体医疗水平的提升，以实际行动解决患者看病难的问题，同时也为牵头医院救治疑难急危重症患者腾挪出了更多的服务空间，成效显著。

1 北京协和医院医联体建设历程

2016年5月，北京协和医院与区属人民政府签署医联体合作框架协议，开始探索建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。在该框架协议的指导下，北京协和医院与6家区属医疗机构（5家区属医院、1家社区卫生服务管理中心）构建了“1+5+1”医联体模式。

2023年起，北京协和医院进一步加强医联体建设，以期探索更为紧密的合作模式，主要表现为以下3个方面。首先是完善运行机制，北京协和医院将医联体建设纳入重点工作任务范畴，印发《北京协和医院医疗联合体管理办法》，建立联席例会制度，以着力推进医联体合作；其次是加强资源共享，通过人才、技术下沉的方式，提高医联体成员医院医疗服务能力和病患救治水平，促进优质医疗资源扩容；最后是推进信息建设，北京协和医院坚持以问题为导向，协同成员医院推进信息互联互通，助力双向转诊流程的顺畅进行和连续性医疗服务的提供。

随着医联体工作的深入开展，上述举措不仅提高了成员医院的诊疗能力，同时搭建了中青年医师临床实践平台，补齐了双方在医疗技术、诊治流程、服务能力等方面的医疗短板，为轻症患者转诊和青年医生临床实践提供了更多机会。

截至2024年8月，北京协和医院已与6家医院建立了82对科室的合作关系，在属地织起了紧密的医疗卫生服务网络。该医联体运行8年以来，管理模式愈加完善，与医联体各单位进行双向转诊、紧密协作愈加高效，仅2023年1月—2024年3月期间即实现下转患者19536人，下派专家6689人，接收医联体成员医院进修人员102人。同时，得益于牵头医院派驻临床专家脱产至成员医院管理病房、开展培训，及固定时间至成员医院出门诊、做手术等相关举措，患者可在医联体成员医院直接接受协和医师诊治，大大降低了上转情况（同期仅上转患者598人），有效促进了分级诊疗制度的落实和医联体整体医疗水平的提升，并保障了危重症患者的救治能力和服务空间。

2 DRG工具的应用

作为一种根据疾病诊断、治疗方式及资源消耗等因素将病例进行分组、实现组内可比的方法，DRG可通过将病例标准化并赋予相对权重（RW）的方式，实现不同病例中疾病诊治服务的比较^[5]。在DRG中，RW和CMI存在密切关系。其中RW为反映不同DRG 组资源消耗程度的相对值，其是基于历史数据计算而来，用于衡量每个DRG组数的相对费用或资源消耗水平。CMI则表示医院或科室收治病例的平均技术难度，反映了疾病的疑难水平，是通过对每个病例所对应的 DRG 权重进行综合计算而获得的指标。较高的 CMI通常意味着该医院或科室治疗的病例较为复杂、技术难度较高、消耗的医疗资源较多。

北京协和医院作为医联体的牵头医院，始终致力于围绕疑难重症诊治指导中心定位开展工作，重视提升疑难罕见急危重症的救治能力，并于2014年开始建设院内DRG管理系统，将各个科室CMI值与DRG组数增长情况纳入绩效考核，充分发挥其指挥棒作用，引导科室收治疑难患者、开展高难度手术、挑战学术前沿。

然而，在分级诊疗制度及有关配套政策尚在完善情况下，三级医院仍不可避免地接诊常见病、多发病患者，肿瘤手术后长期化疗患者难以分流、基数如滚雪球般越滚越大亦是常态。这必将导致宝贵的优质医疗资源被挤占，并压缩了对高水平医疗机构更有需求的疑难病患者就诊空间，也限制了三级医院的高质量发展。

北京协和医院亦面临这一情况，CMI值虽始终处于全国前列，但与自身比较却呈逐年下降趋势。究其原因，一方面除轻症病例持续涌入外，成员医院由于与牵头医院的同质化管理水平尚有差距，其医疗救治水平、基础保障措施存在一定限制，并不一定具备承接下转的部分无严重并发症或合并症（MCC）、并发症或合并症（CC）疾病组的能力，加剧了轻症患者分流的难度，制约了CMI值的提升。另一方面，作为“国家队”的综合医院，还承担着住院医师规范化培训等教学培训工作，为满足教学需要，低风险、低资源消耗的手术/治疗无法完全转移至下级医院，一定程度上也限制了CMI值的回升。

近年来，北京协和医院启动了“一科一策”的病种/术种调整优化方案，以DRG为工具，深入分析每个临床科室近5年收治住院患者的核心疾病诊断相关分组（A-DRG）和DRG分布情况，对比不同DRG组的权重及不同A-DRG组收治患者占比的变化趋势，从中剖析CMI下降原因。数据分析结果与科室核心组进行面对面沟通，必要时在全科范围内宣讲。结合学科发展侧重，从A-DRG、DRG角度分别形成增加收治、减少收治的病种清单。

对于认为疾病疑难程度与高水平医院诊疗水平不匹配、权重不高的病种/术种，应减少收治；对于有利于学科发展、疑难程度高、权重高的病种/术种，应进行相关资源匹配（如增设床位），以扩大可收治的患者数目。例如，对于普通外科，将A-DRG组中KD1（甲状腺大手术）、HD3（腹腔镜下胆囊切除术）、RE1（肿瘤化疗）归为应减少收治的病种/术种；将GB2（直肠恶性肿瘤手术）、HB1（胰腺恶性肿瘤手术）归为应增加收治的病种。

对于建议增加收治的病种/术种，北京协和医院通过快速推进新技术新项目的引入、增设疑难手术日、扩大资源投入等方式予以支撑；对于需减少收治的病种/术种，选择性采用向医联体成员医院转诊等方式分流患者。同时，通过对各科室CMI变化情况定期公示、与科室绩效挂钩并逐步增加其权重占比等方式，保证相关举措落地。

为保证“下转患者放心、成员医院接得安心”，北京协和医院致力于帮扶成员医院学科发展，委派专家下沉至成员医院做手术、出门诊、管患者，甚至出任病房业务主任，参与每日查房，并建立通畅的重症患者上转机制和远程会诊/讨论路径，保证患者可在医联体成员单位得到同质化的医疗服务。

北京协和医院每月统计全院、各科室CMI变化情况，作为落实分级诊疗、分流患者、调整病种/术种效果的重要评价依据，同时结合DRG其他评价指标，如时间消耗指数、费用消耗指数、低风险组死亡率等指标，共同评价医联体转诊效果。

3 医联体建设成效

3.1 患者获益

医联体成员医院可通过多种途径提升优质医疗资源的可及性，缩短患者就医等待时间，改善患者就医体验。号源方面，作为牵头医院，北京协和医院提前1个月投放一定数量的号源至社区卫生服务机构，并将剩余号源回笼至医院挂号池中进行再次分配。

住院方面，在住院单开具界面的病区选项中新增医联体成员医院，在北京协和医院门诊即可开具医联体专科住院证，并实时推送住院通知短信给拟下转患者，符合转诊标准的患者可直接至对接的医联体成员医院办理住院。

急救分流方面，建立急诊患者分流的联络员制度，实时联络医联体各成员医院，完成患者分流工作。据统计，北京协和医院每个月下转医联体成员医院患者达1300余人次，此类患者的等待入院时间由数周缩短至数天，甚至可实现当天入院。

此外，北京协和医院积极统筹医联体成员医院集中开发线上医联体信息平台，在医联体内部实现了一定程度的信息共享，比如检验/检查结果互认。目前已在平台试点上线了转诊患者电子病历共享，并逐步实现双向转诊申请、预约挂号（转诊加号）、住院证开具和数据统计等功能，后续将进一步开发医院间床位使用情况、资源实时查看和调度管理、检验标本送检、医嘱开具等功能，相信可极大程度改善患者就医体验。

3.2 医联体成员医院获益

在医联体建设过程中，成员医院基本医疗服务能力得到了稳步提升。在牵头医院的大力支持和帮扶下，3家医联体成员医院先后通过三级综合医院核定，预示着医院发展迈上新台阶。同时，通过与牵头医院的紧密协作，各成员医院进一步优化医疗资源共享和配置，促进医疗资源的高效利用，吸引了更多患者就诊，在门诊量和住院量提升的同时，患者就医体验得到了明显改善。

此外，医联体内的双向转诊机制使得成员医院得到了更多复杂病例的接诊机会，有助于提升医务人员的诊疗水平和医院的综合实力。尤其2023年开展紧密医联体建设以来，各家成员医院医疗指标显著提升。以北京市第六医院为例，2023年出院人次同比上涨50.23%，手术人次同比上涨42.47%，三四级手术人次同比增加58.53%，微创手术量同比增加79.51%，床位使用率提升14.72%，患者平均住院日下降21.12%。但与此同时，手术快速增多带来了DRG组数相应增多，导致CMI值略有下降，同比下降3.33%。DRG方面，时间消耗指数和费用消耗指数分别下降17.64%和7.14%，低风险死亡率无明显变化。

在新技术/新项目开展方面，医联体成员医院2023年开展的新技术/新项目同比增长85.71%。以北京市第六医院为例，新开设了支气管/血管成形肺叶切除术、椎间盘镜下微创切除术、经自然腔道腔镜直肠癌根治术、腹腔镜下子宫内膜癌分期手术、卵巢癌分期手术、子宫颈癌广泛切除术、肿瘤消融治疗技术等新技术，大大提升了诊疗能力，促进了相关学科的建设与发展。

在人才培养方面，长期坚持“授人以鱼与授人以渔并重”的原则。为进一步加大进修培养力度，2024年北京协和医院出台了《北京协和医院医联体单位人员进修管理办法》，各成员医院不仅选派临床科室人员前往牵头医院进修，同时可派遣职能处室人员前往相关处室进行学习，从管理至业务力争实现同质化。据统计，2023年北京协和医院接收成员医院进修人数达89人次，同比增长456.25%，有效带动了医联体成员医院的人才建设。

3.3 医联体牵头医院获益

北京协和医院通过多种路径实现医联体内医疗质量同质化，保障下转患者的医疗安全，如每月安排专职医师前往医联体成员医院工作、委派专家出任病房业务主任并参与每日查房、选派专家进行现场手术指导、按需紧急开展线上会诊或疑难病例讨论等。北京协和医院在技术及人员输出方面作出了巨大贡献，与此同时，医联体建设也是实现医院高质量发展的助推器，尤其对于牵头医院解决发展瓶颈、调整病种结构、提升学科建设水平具有重大意义。

在分级诊疗体系尚不健全的情况下，如何集中力量救治病情更为复杂的危重症患者，使优质医疗资源得到更为合理的分配、更为充分的利用，不仅是高水平医院亟待解决的急迫问题，也是符合患者利益最大化、国家导向的努力方向。

为改善轻症患者挤占医疗资源的情况，北京协和医院通过多种措施推进医联体同质化管理，如联合北京市第六医院试点开展住院医师规范化培训基地建设，从5个科室中各选派1名高年资主治医师全日制脱产组团式进驻北京市第六医院，以规范诊疗流程，并贯彻“医疗先行、教学跟进”的理念，努力做到“专科差异化、管理同质化”发展，提升成员医院诊疗水平和承接下转患者的能力，助力医联体内部转诊、分流。同时利用DRG工具梳理清单，逐步将疑难程度与牵头医院诊疗水平不匹配、权重不高的病种/术种下转，以实现牵头医院病种/术种的优化。

至2024年6月，下转患者数目在北京协和医院住院服务总量中的占比为12.29%，腾挪出的医疗资源为收治疑难罕见急危重症患者创造了条件。以妇科肿瘤科为例，A-DRG组中RE1（肿瘤化疗）患者收治占比下降17%，而难度较高的NA1（女性生殖器官恶性肿瘤的广泛切除手术）患者、NA2（女性生殖器官恶性肿瘤除广泛切除术以外的手术）患者收治占比分别上升4.27%和8.02%。未来，北京协和医院也将权衡考虑是否将日间手术种类转诊至下级医院进一步康复治疗，实现急慢分治、上下转诊。得益于医联体倡导的分级诊疗、“腾笼换鸟”成效，北京协和医院CMI值显著提升，2024年上半年同比增加7.8%。

随着学科高速发展、新技术不断涌现、临床专业划分越来越细，与此同时空间不足、床位不足成为限制三级医院科室发展的重要瓶颈。在医联体模式下，牵头医院出专家、出技术，成员医院匹配空间、床位、人力，共建诊疗中心、研究中心，无疑是双方共赢、患者获益的优选路径。北京协和医院与成员医院共建的肠菌移植中心，即是基于这一路径的探索。

4 小结

DRG可推动医疗机构从粗放型管理向精细化管理转变，已成为不争的事实。在北京协和医院医联体建设的探索中，深刻表明优化资源配置是提升医联体整体效能的关键^[3]。医联体内部定位明确，牵头医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，负责接收上转患者，并将符合下转标准的患者有序转诊至成员医院；而成员医院在自身发展的同时，应提供好牵头医院下转患者的接续性医疗服务。

通过DRG指标的评价与指导，牵头医院可更准确地了解不同疾病组的服务难度，为落实分级诊疗、优化资源配置和病种/术种结构奠定了客观、可量化的数据基础。同时，DRG指标已成为评价分级诊疗效果的有利抓手，如CMI可衡量疾病疑难度变化，时间消耗指数、费用消耗指数可评价诊疗效率，低风险死亡率可反映诊疗质量，DRG组数可标识病种收治的广度与宽度，多项指标相辅相成，辅以成员医院床位使用率、出院人数增长率、手术量与门诊量增长率、收入增长率等，形成了一套客观、可比、多角度的医联体建设评价指标体系，共同助力形成健康发展、多方共赢的医联体建设新格局^[6]。

参考文献

［1］中华人民共和国国务院办公厅. 国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见［EB/OL］. (2017-04-23)［2024-08-18］. https://www.gov.cn/gongbao/content/2017/content_5191699.htm.

［2］白剑峰. 全国建设医联体1.8万余个 双向转诊取得显著成效［EB/OL］. (2024-02-29)［2024-08-18］. https://m.gmw.cn/2024-02/29/content_1303674725.htm.

［3］郝艳, 王立峰, 李永宁. 医联体建设面临的困境与对策研究［J］. 医院管理论坛, 2023, 40(1): 16-18.

［4］秦伟娜. DRG付费下医院业财融合智慧成本管理体系构建［J］. 财会通讯, 2023(10): 171-176.

［5］中华人民共和国国家医疗保障局办公室. 关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知［EB/OL］. (2019-10-16)［2024-08-18］.https://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2019-11/18/content_5562261.htm.

 ［6］朱晓丽, 郑英, 王清波, 等. 我国部分地区医联体医保总额预付制改革的比较分析［J］. 中国医院管理, 2020, 40(2): 21-25.

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