前言：我一直在说肺结节的诊疗非常混乱，其中很重要的一个领域是：许多医生宣扬多发结节的一网打尽。总说这是偶然事件，将检查发现的病灶都切除解决就能一劳永逸，但我个人一直认为这不可能！由于磨玻璃早期肺癌的致病原因不明、多发常见、发展慢而惰性、年轻人也很常见。相对于此后仍漫长的人生旅途，在不知为何会发生磨玻璃肺癌的情况下，怎么可能切除已经发现的就解决了所有问题？逻辑上说不通的。今天分享的这位结友就是多发结节，听从医生的建议切除了左侧5个病灶，当然确实是肺癌的，2处微浸润性腺癌，3处原位癌。但术前就右侧也有，复查又说左下叶也还有！这刀开了除了套上“肺癌患者”的帽子，有何益处？当然，结友说当时什么也不懂，医生怎么说就怎么听，现在很后悔，觉得确实开早了。今天分享这个病例，希望能引起多发磨玻璃结友的注意，别轻信某些医生的话，特别是宣扬一网打尽的要慎听！

病史信息：

基本信息： 

女性， 34岁 。

主诉：

体检发现肺结节3年余。

现病史：

患者2021年5月体检发现肺部多发磨玻璃结节，左上肺2个，右上肺1个，最大位于左上肺直径约8毫米，密度较淡，身体无不适症状。2022年7月体检左上肺新增3个结节，2023年9月体检结节密度略有变化。2023年12月复查增强ct医生建议手术，2024年1月18日行左上肺s1+2段切+楔形切除，左肺5个结节全切，最大者病变直径6mm，病理诊断：微浸润腺癌，1a1期。2024年9月21日复查ct：左肺术后，左余肺条索灶；左余肺及右肺多发微小、小结节，部分磨玻璃密度，较大位于右肺上叶，较前（2023-12-20）较大病灶大致同前，新增微小结节，建议定期复查：右肺下叶局限性气肿；左侧胸膜局部增厚、粘连。为求进一步诊治，今特来诊咨询。

曾就诊医院：

国内某省会城市著名医院

手术：

左上肺s1+2段切+楔行切除。

希望获得的帮助：

术后不到一年，左余肺又新发结节，请问这些新发的结节会不会还是像以前那样是又恶性的？右上肺那个6mm磨玻璃结节还能持续随访吗？

影像展示与分析：

我们先来看术前的影像：

术前病灶1：左上磨玻璃结节，边缘不平，密度纯，表面不光滑，有微小血管贴边，但无显著实性成分，整体轮廓较清，瘤肺边界清楚。

术前病灶2：左上磨玻璃结节，密度纯，表面不光滑，灶内似有小空泡或偏低密度区域，无显著实性成分，整体轮廓较清，瘤肺边界清楚。

术前病灶3：左上磨玻璃结节，密度纯，表面不光滑，有微小血管进入，无显著实性成分，整体轮廓较清，瘤肺边界清楚。

术前病灶4：左上磨玻璃结节，边缘毛糙，密度稍不均，中间的密度稍低于外围，与血管关系密切，但说不上显著实性成分，整体轮廓较清，瘤肺边界清楚。

术前病灶5：左上舌段淡磨玻璃结节，表面稍显毛糙，纯磨密度，轮廓与边界清。

术前病灶6：右上叶胸膜下磨玻璃结节，密度纯，表面不光滑，似有微小血管穿行，无显著实性成分，整体轮廓较清，瘤肺边界清楚。

术前病灶7：右上叶微小磨玻璃结节，密度很淡，但整体轮廓也显得较为清楚。

术前病灶8：左下叶基底段微小磨玻璃结节，轮廓较清，密度不是很淡，从影像上看像原位癌点。

术前病灶9：左下叶基底段微小淡磨玻璃结节，有微小血管贴边，考虑肺泡上皮增生可能性大。

再来看术后影像截图：

术后右侧病灶两处，磨玻璃密度，轮廓与边界清，随访持续存在。

术后右下胸膜下结节，有微小血管进入，整体轮廓较清，密度不是太淡，但没有实性成分。

术后左下基底段结节仍在，轮廓清楚。

术后左下基底段胸膜下结节，轮廓与边界清。

我的意见：

现在检查发现的肺结节非常多，而且很多是多发的。持续存在的多发磨玻璃密度结节，基本上都是肿瘤范畴的。其实处理不能过于积极，因为原因不知道、没有办法预防或者控制他之后不再长新的。你的两会术前就是多发结节，从术前影像上看，红色的像微浸润性腺癌，粉色的像原位癌，黄色的像肺泡上皮增生或者不典型增生。右肺上叶的也是肿瘤范畴的，基本上也是原位癌或者微浸润性腺癌，原位癌的可能性更大一点。左侧其实不止两处，我不知道切了哪几处。估计也并没有切光，此后应该还是会有所增大进展的。目前不建议马上再行右侧手术，我觉得可以先半年到一年复查随访，真的到了密度增加或者范围明显扩大，风险比较高了再来考虑局部切除就可以。意见供参考！

后续交流：

患：叶主任，您好，非常感谢您的细心回复，您圈出来对比的术前的左肺上叶五个结节正是手术切除的那五个，病理是两个微浸润，三个原位这样。我现在就是担心左边余肺新发的那些，应该不太会是术前漏诊的。还有右下肺局部气肿这个要不要紧呢？
我：右侧也是多发，左侧剩下的也还有。刚才在回头去看手术前的，这几处也是存在的。主要是今年这次扫的更加薄，所以比之前的显得清楚。所以多发结节不能够想着全部弄光，弄不光的。处理相对要保守点。如果我来决定，本来就多发结节，左侧的也都是纯的磨玻璃，风险仍然是小的，并不一定要手术切除掉，再随访也是可以的。当然已经切了也就切了吧，只不过并没有解决这个问题，两肺仍然是多发结节，仍然是肿瘤范畴的。

患：是的，当时术前对多发的了解的不够全面，加上心里也比较焦虑，医生说手术左侧可以一次全部处理了就去做了，术后一直在学习了解这方面的知识，我就知道这手术是做早了，只是没想到这会还有这么多。您的公众号科普知识我一直都在看，这次复查我还没有去看手术医生，我们这三甲医院医生基本偏激进派，我怕会让动右侧那个结节。因为一直在看您科普的文章比较相信您，所以我想先咨询一下您的意见，后续还是继续坚持半年一复查这样吗？

我：嗯。

感悟：

像今天分享的这种病例临床上非常常见，被建议做了手术的也非常常见，而且原则上来说符合肺部诊疗原则，没有任何问题，切了确实是肺癌，而且是多原发早期肺癌，将肿瘤消灭在萌芽状态，杜绝了其转移的风险，再加上切除了目前有风险的病灶。但这里我们要考虑两个问题：1、何谓有风险的病灶？原位癌是不是？微浸润性腺癌是不是？或者浸润性腺癌贴壁型是不是？其实都可以算是，也可以不算是！医生说它们是，那是因为确实病理上是肺癌范畴的，是随访发展有进展可能性的；说它们不是，那是因为这种都是磨玻璃密度结节，发展慢，相对惰性，定期随访不会失控，待有进展，比如出现实性成分再干预不影响预后。所以现在有些医生把以前说的“一网打尽”微调成“一网打尽有风险的结节”。所以这时候何谓有风险的结节很重要；2、切除了这些微浸润性腺癌或原位癌，有没有能够解决后续再新发的问题？显然在原因都不知道的情况下，打地鼠式的局部干预措施解决不了根本性问题。所以当风险不高，危害不大，年纪又轻且能按时监测随访的情况下，何必太过积极去手术切除呢？大医院的大教授要以身作则，从自身做起，随着对肺结节认识的加深，与时俱进，不断的修正并引领肺结节诊疗。整个医疗环境与行业也要减少淡化比拼手术量、业务收入的风气，而且不能盲目过度新建或扩建医院。建了或扩了医院，就得有人员设备与运行成本的增加，在政府不增加投入不托底的情况下，医院的生存只能通过患者的增加来创收，可以哪有这么多真正都需要住院与反复检查体检呢？这种大环境下，过度诊断、过度治疗、过度检查、重复检查等现象就难免了。这既是医疗资源与社会资源的巨大浪费，也是百姓健康的巨大损害！有关部门该警醒、该重视呀！

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