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三角纤维软骨复合体损伤！从解剖到治疗

来源 2024-10-02 06:03:40 医疗资讯

三角纤维软骨复合体（TFCC）是腕关节的重要稳定装置之一，尤其对于下尺桡关节的稳定性具有十分重要的作用，同时具有承受、缓冲和传递腕关节轴向压力的作用，在尺骨中性变异时负责传递大约20%的轴向负荷。

当TFCC结构紊乱或损伤时，将导致腕关节尺侧疼痛和腕关节功能障碍。

目前TFCC已日益受到外科医生的重视，随着对TFCC解剖和生物力学等研究的逐步深入，治疗理念不断更新，其修复方式也在不断改善，但仍没有“金标准”。

一、解剖

三角纤维软骨复合体（TFCC）位于腕月骨、三角骨、桡骨乙状切迹与尺骨头及茎突之间，是腕关节尺侧的复合性支持结构。

其解剖结构精细，包括以下 8 个部分：

近端结构：

固有三角纤维软骨（TFC）：构成TFCC的主体部分，具有缓冲和稳定关节的作用。
掌侧桡尺韧带（VRUL）：位于TFCC的掌侧，起稳定作用。
背侧桡尺韧带（DRUL）：位于TFCC的背侧，同样起稳定作用。

远端结构：

尺月韧带（ULL）：连接尺骨和月骨，是TFCC远端的重要韧带之一。
尺三角韧带（UTL）：连接尺骨和三角骨，对腕关节的稳定性有重要作用。
半月板类似物（MH）：与TFC共同构成TFCC的复杂结构。
尺侧副韧带（UCL）：加强TFCC的稳定性。
尺侧腕伸肌腱（ECU）：穿过TFCC的深层，对腕关节的旋转和伸展有重要作用。

血供

主要由骨间前、后动脉供血，周边约占20％区域有血供，称为可修复区，中心约80％区域无血管，称为清创区。

神经支配

主要由尺神经主干发出的分支或尺神经背侧感觉支支配；

三角纤维软骨（TFCC）内的游离神经末梢，主要集中在固有三角纤维软骨（TFC）尺侧，在关节盘的中心区域和桡侧无神经支配；

固有三角纤维软骨（TFC）中心区域和桡侧缘的撕裂疼痛不明显，周边部损伤疼痛剧烈。

主要功能

承受和传递压力：在腕关节运动过程中，TFCC 承受来自手部和前臂的压力，并将其均匀地分散到尺骨和桡骨上，保护腕关节的软骨和骨骼。

稳定腕关节：通过连接尺骨、桡骨和腕骨，TFCC 限制了尺骨和桡骨之间的过度移动，维持腕关节的稳定性，防止腕关节脱位和半脱位。

参与腕关节的运动：TFCC 与腕关节的其他结构协同作用，参与腕关节的屈伸、旋转和侧偏等运动。

二、三角纤维软骨复合体（TFCC）损伤

三角纤维软骨复合体（TFCC）损伤是指位于腕关节尺侧的三角纤维软骨复合体结构遭受破坏的一种损伤情况。

1.病因

急性创伤

摔倒时手部撑地：这是导致 TFCC 损伤的常见原因之一。当人摔倒时，出于本能会用手去支撑身体，此时腕关节会承受巨大的冲击力，尤其是轴向压力、旋转力和剪切力，这些力量很容易损伤 TFCC。

运动损伤：在一些对抗性较强的运动中，如篮球、足球等，腕关节可能会因碰撞而扭伤，从而损伤 TFCC。

慢性劳损

职业因素：某些职业需要长时间重复进行手腕部的活动，容易造成 TFCC 慢性损伤。

比如程序员、装配工人、木匠等，在工作中可能需要长时间握持工具、进行扭转和用力动作，增加了 TFCC 的负担。

不良姿势：长时间保持手腕过度弯曲或伸展的姿势，会使 TFCC 持续处于紧张状态，容易引发损伤。

比如长时间使用鼠标时，手腕处于过度伸展状态；或者长时间低头看手机时，手腕弯曲角度过大，都可能对 TFCC 造成慢性损伤。

解剖因素

结构因素：TFCC 位于腕关节尺侧，连接尺骨和桡骨以及腕骨，起到稳定腕关节、传递压力和参与腕关节运动的作用。由于其位置和结构的特殊性，TFCC 容易受到外力的影响而损伤。

例如，尺骨正向变异（即尺骨比桡骨长）的人，TFCC 承受的压力会更大，容易发生损伤。

血供不足：TFCC 的血供相对较少，主要来自尺动脉、桡动脉的分支以及骨间前动脉等。

血供不足使得 TFCC 的修复能力相对较弱，一旦受到损伤，恢复起来比较困难。

其他

年龄增长：随着年龄的增加，TFCC 的弹性和韧性会逐渐下降，更容易受到损伤。

疾病因素：某些全身性疾病，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等，可能会侵犯关节，导致关节炎症和破坏，也可能累及 TFCC，引起损伤。

此外，腕关节的其他疾病，如骨折、脱位等，也可能合并 TFCC 损伤。

2.临床分型

TFCC 损伤分类主要采用 Palmar 分型标准，分为创伤性损伤(Ⅰ型)和退变性损伤(Ⅱ型)。

Ⅰ型损伤多有明确外伤史，呈急性病程；Ⅱ型损伤为慢性、渐进性病变，多发生在中老年人。

3.症状

一般为腕尺侧疼痛，如拧布和举高重物时肿胀、腕关节活动受限。

手腕尺侧疼痛，抓握力量减退，以及在工作或活动上的动作受限。
如果只在做旋前/旋后的动作时有不舒服的感觉，则有可能是关节盘损伤。
如果日常生活时有持续性疼痛，并且关节活动受到限则可能是周围稳定结构的损伤。

4.临床查体

①“尺骨凹”试验

按压患者尺骨茎突与尺侧腕屈肌肌腱之间、尺骨头与三角骨之间可产生明显疼痛即为阳性，此处为TFCC损伤最佳触诊按压痛位置。

②琴键征试验

患者的手平放在桌上前臂向下用力，如果存在下尺桡关节半脱位，尺骨头向背侧凸起，放松后回到初始位置为阳性。

②腕关节痛性弹响

患者前臂垂直位时放松腕关节，检查者一手紧紧握住桡骨，另一手前后活动尺骨，与对侧相比活动度增大并伴有咔嗒声。

③尺腕应力试验又称为关节盘研磨试验

患者前臂垂直位时腕部最大尺偏、轴向应力下做被动旋后、旋前时引起腕关节尺侧疼痛为阳性。

5.影像学检查

①X线检查

需取前后位和侧位，同时拍摄旋前握拳位，从而判断尺骨受损情况，如尺骨茎突骨折、关节切迹骨折、下尺桡关节不稳定等。

②CT关节造影

对诊断中央型撕裂的敏感性相对较高，但对外周型撕裂的诊断准确率则相对较低。

③MRI检查

能准确显示局部撕裂和中央或径向TFCC病变，但在诊断外周病变时缺乏敏感性。

A：白箭头为正常TFC；B：箭头处TFC结构消失；C：（冠状位）DRUL尺侧浅层结构损伤；D：（冠状位）DRUL尺侧深层结构损伤；E：（矢状位）UCL损伤

④腕关节镜检查

是诊断TFCC损伤的“金标准”。能够直接对腕关节尺桡骨、腕骨以及韧带等结构进行观察，判断TFCC损伤的位置、大小、形态以及尺骨撞击程度等情况，同时进行清理、修复等处理。

6.治疗

急性TFCC损伤多数可先试行保守治疗，用石膏或支具固定腕关节4周，以保证TFCC愈合。

对于有症状的慢性TFCC损伤或合并下尺桡关节或桡腕关节不稳定的患者则需要手术治疗，针对TFCC的手术方式包括切除清理和缝合手术。

三角软骨清理术

将关节镜通过3～4入路进入关节，观察确定撕裂部位及撕裂类型（下图），然后进行切除手术。经4～5入路或6R入路插入刨削刀可以清理TFCC的撕裂。术后应用支具保护腕关节4周，在此期间应坚持进行康复锻炼。

腕关节镜下缝合修补术

主要包括3大类: 内-外缝合法、外-内缝合法及全关节腔内缝合法。

内-外缝合法取 1 /2 入路，将型号为20G的硬膜外穿刺针穿过TFCC撕裂部分，再穿过尺腕关节囊，并经尺侧纵行小切口穿出后将2-0缝线穿入针中，针退回尺侧切口，线固定于皮肤上，将带线的针向背侧或掌侧移动3～5mm 后再次穿过TFCC并从皮肤穿出，线圈留在皮肤外面，形成一个水平褥式缝合并将TFCC拉紧，重复上述操作2～3次，最后于关节囊外打结。