在日常全身麻醉工作中或外出紧急气管插管时，可视喉镜或纤支镜是麻醉医生插管的好帮手。然而，实际情况并非所有的插管都如预想般顺利，有可视喉镜或纤支镜也无济于事的情况，也有插完管妨碍外科医生操作的情况，因此我们可以掌握一些非常规操作，譬如『逆行引导气管插管』、『颏下径路气管插管法』等。

一、逆行引导气管插管

Butler和Cirillo于1960年第一次在临床上使用。当患者存在头颈部严重创伤、强直性脊柱炎累及颈关节或颞颌关节、牙关紧闭等所致的困难气管插管极为适用，针对多次气管插管失败后出现大量气道出血也同样适用。

实际操作方法也较为简单，简单概括可以分为八步，如下：

Step 1：摆体位，尽可能消毒铺巾并进行局麻；

Step 2：中心静脉针行环甲膜穿刺；

Step 3：到位后调整倾斜角45°，并稍进些许；

Step 4：置入导丝，用手指或插管钳/镊子将钢丝从口腔内导出；

Step 5：退去穿刺针；

Step 6：置入深静脉导管，减少软组织机械损伤；

Step 7：经口置入气管导管至环甲膜；

Step 8：退导丝及导管，将气管导管送至气管内；

逆行引导气管插管的优点极为明显：1、无需可视喉镜或纤支镜等常规辅助插管设备；2、操作简单，步骤清晰明确；3、紧急情况下成功率较高；

当然，这种非常规操作也伴随着相关风险：1、因为有创操作，因此可能伴发出血，尤其是凝血功能障碍的患者；2、皮下气肿；3、导丝或导管折断；

二、颏下径路气管插管法

颌面部骨折手术时，考虑到经口插管对术野造成的影响，经常采取经鼻气管插管全麻。然而，当患者骨折累及筛窦、筛板引起颅脑损伤、颅底骨折、脑脊液漏、鼻骨骨折等，均使经鼻气管插管造成困难或存在相关禁忌症。同时，颅底骨折时经鼻气管插管有导致颅内感染、气颅的危险，常需要气管切开。然而，气管切开术创伤较大且并发症较多，即使是微创经皮扩张气管切开，也存在出血、感染、伤及喉部神经、纵膈积气、气道狭窄、气胸及拔管后遗留瘢痕影响美观等并发症，不利于患者的术后恢复。

为了更好地解决这个问题，Altemir 1986年首先介绍颏下径路气管插管法，该法操作简单，创伤较小，避免经鼻插管及气管切开术的并发症，避免加重颅脑损伤，极大地减少对手术视野的影响。

至于操作方式，同样可以分为八步：

Step 1：取平卧位，稍垫肩，常规消毒，铺巾；

Step 2：将钢丝导管的密封接口用剪子去掉，将一个通用标准接口安装在导管上；

Step 3：在颏下中线处做标记，做局部麻醉。同时，在舌下阜前的口腔底部中线位置进行局部麻醉注射；

Step 4：于双侧颌下腺导管出口下前方约3~5 mm处作一与气管导管直径相近的小切口，注意勿损伤双侧颌下腺导管及舌下腺，切开黏膜后用弯钳沿下颌骨舌侧骨面向下滑行穿刺，再于颏部皮肤对应处作一小切口，使之贯通；

Step 5：将大弯钳从颏下切口插入经口腔下切口穿出；

Step 6：取下导管接头，将导管和指示气囊从颏下切口穿出，重新连上导管接头并重新建立麻醉通路；

Step 7：麻醉医生确认导管放置正确后用缝线将导管缝合固定；

Step 8：颌面手术完毕后，按倒序将导管从颏下恢复到口腔内重置麻醉通路，缝合颏下切口；

这项术式优点也极为明显：1、为口腔外科手术，尤其是复杂颌面部损伤的手术提供明显优化的视野；2、避免气切或鼻插的禁忌症和风险；

尽管如此，颏下入路气管插管依然伴随相关风险：1、因为有创操作，因此可能伴发出血，尤其是凝血功能障碍的患者；2、舌下腺腺导管及舌神经的损伤；3、术中导管脱落；4、涎瘘，唾液腺及导管损伤；5、口底感染；6、黏液囊肿

虽然气管插管是麻醉医生的看家本领，但病人情况千变万化，尤其是外出插管碰上困难气道，多掌握两种插管方式，心里会更踏实。

参考文献

1、张晓庆,刘健慧,郁庆. 逆行钢丝顺行换管器引导困难气管插管技术的临床应用[J]. 临床麻醉学杂志,2008,24(8):707-709.

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3、徐向阳,王治平,康伟. 颏下进路气管插管术在颌面部多发性骨折中的应用[J]. 口腔颌面外科杂志,2016,26(1):47-49. 

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